Приложение N 1
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность Главы администрации Мурманской области выдвинутого от избирательного объединения (избирательного блока)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения, избирательного блока)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
родившегося "_____" ____________________________ года, работающего
__________________________________________________________________
(занимаемая должность и место работы, род занятий)
проживающего _____________________________________________________
(адрес места жительства)
-----------------------------------------------------------------
N Фамилия, Год рож- Адрес Серия, Дата Подпись
п/п имя, дения (18- места номер под-
отчество летние ука- житель- паспор- писания
(полностью) зывают число ства та или
и месяц рож- заменяю-
дения) щего его
докумен-
та
------------------------------------------------------------------
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
5. _______________________________________________________________
Подписной лист удостоверяю: __________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата
__________________________________________________________________
рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или
__________________________________________________________________
заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
_______________________ (Подпись, дата) (с дополнениями на основании
закона Мурманской области от 25.09.96 г. N 34-01-ЗМО)
Уполномоченный представитель избирательного объединения
(избирательного блока) ___________________________________________
(наименование избирательного объединения
__________________________________________________________________
или избирательного блока, фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__________________________________________________________________
адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего
__________________________________________________________________
его документа уполномоченного)
______________________________ (Подпись и дата)