Приложение N 4
к Постановлению
Главы администрации
Мурманской области
от 24.01.96 г. N 25
Сроки хранения документов, применяемых органами местного самоуправления и должностными лицами,ответственными за регистрацию, при регистрационном учете населения.
_____________________________________________________________________
N пп НАИМЕНОВАНИЕ Срок хранения
_____________________________________________________________________
1. Заявления о регистрации по месту пре- 5 лет
бывания (форма N 1)
_____________________________________________________________________
2. Заявления о регистрации по месту жи- 5 лет
тельства (форма N 6)
_____________________________________________________________________
3. Заявления о снятии с регистрационного 5 лет
учета по месту жительства (форма N 6)
_____________________________________________________________________
4. Карточки регистрации по месту житель- постоянно
ства (форма N 9)
_____________________________________________________________________
5. Поквартирные карточки (форма N 10 ) 5 лет
_____________________________________________________________________
6. Домовые книги (форма N 11) постоянно
_____________________________________________________________________
7. Уведомления о снятии с регистрационного 5 лет
учета по месту жительства (форма N 24)
_____________________________________________________________________
8. Описи паспортов умерших лиц (форма N 27) 5 лет
_____________________________________________________________________
9. Журнал учета выдачи свидетельств о реги-
страции по месту пребывания 5 лет
(форма N 4)
_____________________________________________________________________
10. Журнал учета выдачи свидетельств о реги-
страции по месту жительства (форма N 15) 5 лет
_____________________________________________________________________
11. Книга учета иностранных граждан 1 год
(форма N 31)
_____________________________________________________________________
12. Анкеты о регистрации в гостинице,сана-
тории,кемпинге,доме отдыха,пансионате,
на туристической базе 1 год
(форма N 5)
_____________________________________________________________________
Форма N 1
ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ
В отдел внутренних дел,В администрацию___________________________________
(ненужное зачеркнуть)
_________________________________________________________________________
от_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
Прошу зарегистрировать меня с __________________________________________
(женой, мужем, семьей, детьми)
всего________человек по месту пребывания с "_____" ______________19____г.
по "_____" ______________19____г. Прибыл(а,и) из_________________________
(указать точный
_________________________________________________________________________
адрес места жительства прибывших граждан)
Жилое помещение предоставлено____________________________________________
(ф.,и.,о. предоставившего помещение)
Основание________________________________________________________________
документ, являющийся основанием для проживания (договор
_________________________________________________________________________
найма (поднайма),аренды (субаренды),заявление лица,предост. ж/п)
Адрес места пребывания: город, поселок, село и т.д.______________________
ул.___________________,дом_______,корпус_______,квартира_________.
Документ, удостоверяющий личность:вид___________________________________,
(паспорт,св-во о рожд.и т.д.)
серия___________N____________,выдан______________________________________
(наименование органа,учреждения)
"______" __________19___г. Подпись заявителя_____________________________
" "____________19____г.
Подпись лица, предоставившего жилое помещение____________________________
Подпись лица, предоставившего жилое помещение, заверяю
___________________________
(подпись должностного лица) М.П. "_____" ___________19_____г.
Принято решение__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"____"__________19____г. Подпись_________________
Граждане до 14-летнего возраста, прибывшие с заявителем
(ф., и., о., год рождения, степень родства)
1._____________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________
4._____________________________________________________________________
В регистрации гр._______________________ и прибывших вместе с ним граж-
дан СОГЛАСНЫ (фамилия, инициалы и подписи всех совершеннолетних,
зарегистрированных в данном жилом помещении):
1._________________________________________________(__________________)
2._________________________________________________(__________________)
3._________________________________________________(__________________)
4._________________________________________________(__________________)
5._________________________________________________(__________________)
Подписи заверяю:___________________________________(__________________)
(подпись должностного лица)
М.П.
"_____"__________19____г.
Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания N__________
от "______"______________19_____г. _____________________________________
(подпись)
-------------------------
Форма N 2
+---+ +--------+
¦ ¦ АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК ПРИБЫТИЯ ¦ ¦
¦ ¦ +--------+
1.Фамилия ___________________________________________________________
2.Имя _______________________________________________________________
3.Отчество __________________________________________________________
4.Дата рождения "____"_______________19___ года
5.Гражданство _______________________________________________________
6.Место рождения:
республика,край,область,округ _____________________________________
район _____________________________________________________________
город, пгт ________________________________________________________
село,деревня,аул,кишлак ___________________________________________
___________________________________________________________________
7.Пол (подчеркнуть) муж.,жен. 8.Национальность ______________________
9.Зарегистрирован (а) по месту пребывания до"___"_____________ 19___г.
(ненужное зачеркнуть) по месту жительства
10.Зарегистрирован по адресу:
республика,край,область,округ ______________________________________
район ______________________________________________________________
город, пгт _________________________________________________________
село,деревня,аул,кишлак ____________________________________________
ул._______________________________, дом ______,корп._____,кв._______
____________________________________________________________________
(наименование органа регистрационного учета,оформившего регистрацию)
Документ,удостоверяющий личность: вид ______________________________,
серия ______N ___________,выдан ____________________________________
(наименование органа,учреждения,
_______________________________________"___"__________________19___г.
выдавшего документ)
(оборотная сторона)
11.Откуда прибыл
республика,край,область,округ ______________________________________
район ______________________________________________________________
город,пгт __________________________________________________________
село,деревня,аул,кишлак ____________________________________________
ул.________________________________,дом ______, корп.______,кв______ ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Переехал(а) в том же населенном пункте с
ул._________________________________________________________________
Переменил(а) фамилию,имя,отчество,год рождения,национальность
с __________________________________________________________________
(указать прежние данные)
Другие причины _____________________________________________________
12.Вместе прибыли дети до 14лет:
____________________________________ ______________________________
¦ Фамилия,имя,отчество ¦ Пол ¦ Год и месяц рождения¦
¦____________________________________¦_______¦_____________________¦
¦____________________________________¦_______¦_____________________¦
¦____________________________________¦_______¦_____________________¦
¦____________________________________¦_______¦_____________________¦
¦____________________________________¦_______¦_____________________¦
¦____________________________________¦_______¦_____________________¦
13.Листок составлен "___"_____________19___г. Подпись ______________
14.Сведения проверил и регистрацию оформил _________________________
(подпись)
"___"_________________ 19___г.
Форма N 3
С В И Д Е Т Е Л Ь С Т В О N_______
о регистрации по месту пребывания
Выдано_________________________________________________________________
(ф., и., о.,год и место рождения)
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
о том,что он(а) зарегистрирован(а) по месту пребывания по адресу:
_________________________________________________________________________
(республика,край,область,округ,район,город,пгт,село,деревня, аул,
_________________________________________________________________________
кишлак,улица,дом,корпус,квартира)
на срок с "____"_____________19_____г. по "____"_____________19____г.
Вместе с ним(ней) зарегистрированы дети до 14 лет:
-------------------------------------------------------------------------
Фамилия,имя,отчество Год и месяц рождения
-----------------------------------¦-------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------¦-------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------¦-------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
Свидетельство выдано к документу, удостоверяющему личность,
вид__________________________________,серия__________,N__________________
дата выдачи "_______"__________19____г.
_________________________________________________________________________
(наименование органа,учреждения, выдавшего документ)
Начальник (руководитель) органа регистрационного учета___________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа регистрационного учета)
_____________________________ (_______________________)
(подпись) (фамилия)
М.П. "______"_____________19_____г.
-------------------------
Форма N 4
Ж У Р Н А Л
учета выдачи свидетельств
о регистрации по месту
пребывания
--------------------------------------------------------------------
N Дата Фамилия, имя, Серия, номер доку- Адрес места
п/п ¦ регистрации¦ отчество ¦ мента, удостоверя- ¦ пребывания
ющего личность
-----¦------------¦--------------¦--------------------¦-------------
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
Наименование гостиницы,санатория, Форма No 5
кемпинга,дома отдыха,пансионата
и т.д.
А Н К Е Т А
1. Фамилия___________________________________Комната No____________
2. Имя_______________________________________Прибыл________________
3. Отчество__________________________________Выбыл_________________
4. Дата рождения "____"________________ 19_____ года
5. Место рождения :
республика,край,область,округ__________________________________,
район__________________________________________________________,
город,пгт,село,деревня,аул,кишлак______________________________,
6. Документ,удостоверяющий личность : вид ________________________,
(наименование)
серия_______N________,выдан "____"________ 19____ г.____________
__________________________________________________________________
(наименование органа,учреждения,выдавшего документ)
7. Адрес места жительства____________________________________________
__________________________________________________________________
Зарегистрирован "____"_______ 19____ г. до "____"_______ 19____ г.
Подпись дежурного администратора _________________________________
Размер 114 х 145 мм.
Форма N 6
ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА
В отдел внутренних дел, В администрацию___________________________________
(ненужное зачеркнуть)
от________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,год рождения)
Прошу зарегистрировать меня по месту жительства с_________________________
всего____________человек, прибыл(а,и) из__________________________________
(указать точный адрес)
__________________________________________________________________________
Жилое помещение предоставлено_____________________________________________
(указать ф.,и.,о. лица,предоставившего жилое
__________________________________________________________________________
помещение, степень родства)
на основании______________________________________________________________
(ордер N,когда и кем выдан,дата оформления договора,
__________________________________________________________________________
дата решения суда,заявление и т.д.)
по адресу:_______________________________, ул.___________________________,
(наменование населенного пункта)
дом________________,корп._________________, квартира______________________
Документ,удостоверяющий личность:вид_____________________________________,
(паспорт,св-во о рожд. и т.д.)
серия___________N___________,кем выдан___________________________________,
(наименование органа,учрежден.)
дата выдачи______________________.
Подпись заявителя______________________ "______"____________19____г.
Подпись лица, предоставившего жилое помещение_____________________________
С П Р А В К А
Размер жилой площади,на которую регистрируется гр.__________________,
составляет______________кв.м, на ней зарегистрировано______________чел.
М.П. Подпись должностного лица_________________
Принятое решение____________________________________________________
"_______" ______________ 19 г.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Линия отреза_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ЗАЯВЛЕНИЕ О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА
В отдел внутренних дел, В администрацию__________________________________
(ненужное зачеркнуть)
от _______________________________________________________________________
(ф.,и.,о., год и место рождения)
__________________________________________________________________________
В связи с регистрацией по новому месту жительства по адресу:______________
(указать
__________________________________________________________________________
точный адрес)
орган регистрационного учета_____________________________________________,
(наименование органа)
прошу снять меня и моих детей до 14-летнего возраста______________________
__________________________________________________________________________
(указать ф.,и.,о.,дату и год рождения)
с регистрационного учета по прежнему месту жительства по адресу:
__________________________________________________________________________
Подпись заявителя_____________________ "______"______________19_____г.
Подпись гр.__________________заверяю.
М.П. Подпись должностного лица______________________
Форма N 6
(оборотная сторона)
Граждане до 14-летнего возраста, прибывшие с заявителем
(ф.,и.,о., год рождения, степень родства)
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
В регистрации гр.________________________ и прибывших вместе с
ним граждан СОГЛАСНЫ (фамилия, инициалы и подписи всех совершен-
нолетних, зарегистрированных в данном жилом помещении)
1.________________________________________(___________________________)
2.________________________________________(___________________________)
3.________________________________________(___________________________)
4.________________________________________(___________________________)
5.________________________________________(___________________________)
Подписи заверяю: Подпись должностного лица_______________________________
М.П. "________"__________________19___г.
Выдано свидетельство о регистрации по месту жительства (для
граждан, не имеющих паспортов) N__________от "______"________19___г.
____________________________________________
(подпись)
--------------------------
Форма N 7
+--------+
¦ ¦ ¦
¦ АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК УБЫТИЯ ¦ ¦
В ¦ +--------+
------+
1.Фамилия ________________________________________________________
2.Имя ____________________________________________________________
3.Отчество _______________________________________________________
4.Дата рождения "___" __________________ 19____ г.
5.Гражданство ____________________________________________________
6.Место ¦республика,край,область,округ _________________________
рожде- ¦район _________________________________________________
ния ¦город (пгт) ___________________________________________
¦село,деревня,аул,кишлак _______________________________
7.Пол (подчеркнуть) муж. жен. 8.Национальность ___________________
9.Был за- ¦республика,край,область,округ _________________________
регист- ¦район _________________________________________________
рирован ¦город (пгт) ___________________________________________
по адре-¦село,деревня,аул,кишлак _______________________________
су: ¦ул. __________________,дом No _____,корп._____,кв._____
10.Куда вы-¦республика,край,область,округ _________________________
был: ¦район _________________________________________________
¦город (пгт) ___________________________________________
¦село,деревня,аул,кишлак _______________________________
¦ул. __________________,дом No _____,корп._____,кв._____
Переехал в этом же населенном пункте на ул.____________________,
дом No_______,корп._____,кв._____ или переменил фамилию, имя от-
чество или другие анкетные данные ______________________________
___________________________________________________________________
(указать новые данные)
Форма N 7
(оборотная сторона)
11.Документ,удостоверяющий личность: вид _________________________,
серия________No _______________, выдан ____________________________
(наименование органа,
_________________________________ "____" ________________ 19____ г.
учреждения)
12.Вместе с ним (ней) выбыли дети до 14-летнего возраста:
-------------------------------------------------------------------
Фамилия,имя,отчество ¦ Год и месяц рождения
---------------------------------------------+---------------------
---------------------------------------------+---------------------
---------------------------------------------+---------------------
---------------------------------------------+---------------------
---------------------------------------------+---------------------
-------------------------------------------------------------------
Примечание. Дети вносятся в листок убытия только одного из
родителей.
13.Листок составлен "____" ___________________ 19 _____ г.
Подпись лица, составившего листок _________________________________
14.Сведения проверил и снятие с регистрационного учета оформил
Подпись сотрудника органа регистрационного учета___________________
"_____" _____________________ 19_____ г.
Размер 114 х 145 мм
--------------------------
Форма N 8
С В И Д Е Т Е Л Ь С Т В О N_______
о регистрации по месту жительства
Выдано_________________________________________________________________
(ф., и., о.,год и место рождения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
о том,что он(а) зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу:
_________________________________________________________________________
(республика,край,область,округ,район,город,пгт,село,деревня, аул,
_________________________________________________________________________
кишлак)
Вместе с ним(ней) зарегистрированы дети до 14 лет:
-------------------------------------------------------------------------
Фамилия,имя,отчество ¦ Год и месяц рождения
-----------------------------------+-------------------------------------
-----------------------------------+-------------------------------------
-----------------------------------+-------------------------------------
-----------------------------------+-------------------------------------
-----------------------------------+-------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
Свидетельство выдано к документу, удостоверяющему личность,
вид__________________________________,серия__________,N__________________
дата выдачи "_______"__________19____г.
_________________________________________________________________________
(наименование органа,учреждения, выдавшего документ)
Начальник (руководитель) органа регистрационного учета___________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа регистрационного учета)
_____________________________ (_______________________)
(подпись) (фамилия)
М.П. "______"_____________19_____г.
Форма N 9
КАРТОЧКА РЕГИСТРАЦИИ
1. Фамилия______________________ ________________________________
2. Имя__________________________ ________________________________
3. Отчество_____________________ ________________________________
___________________________________________________________________________
4. Дата рождения ¦ 5. Место область,край,республика,округ_______
"___"______19___г. рождения район_______________________________
¦ город,пгт___________________________
село,деревня,аул,кишлак_____________
¦
---------------------------------------------------------------------------
6. Документ удостоверяющий личность
Вид ¦ Серия ¦ Номер ¦ Каким органом, учреждением и когда выдан
---------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦
--------- ---------- ---------- -------------------------------------------
¦ ¦ ¦
--------- ---------- ---------- -------------------------------------------
¦ ¦ ¦
--------- ---------- ---------- -------------------------------------------
¦ ¦ ¦
--------- ---------- ---------- -------------------------------------------
7. Адрес места населенный пункт__________________________________________
жительства ул.________________,дом_______,корп.________,кв.__________
8. Дети до 14-летнего возраста ____________________________________________
(фамилия,имя,отчество,год ____________________________________________
рождения) ____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Отметки о постановке на
воинский учет (для воен-
нообязанных)
__________________________________________________________________________
10. Отметка о регистрации ¦ 11. Отметка о снятии c
по месту жительства регистрационного учета
¦
¦
¦
Размер 210 x 148
форма No 10
ПОКВАРТИРНАЯ КАРТОЧКА
Улица_____________________________________, Республика,край,область,округ__________________________________________,
дом_____________,корп.________,кв._________ район__________________________________________________________________,
Телефон____________________________________ населенный пункт_______________________________________________________,
Жилая площадь____________________ кв.метров ЖЭО,ЖСК,домоуправление N_______________, юридическое лицо______________
Наниматель (владелец)______________________ _______________________________________________________________________
(ф.,и.,о.) Дата вклеивания фотокарточки: 25 лет______________45 лет_______________
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No ¦ Отношение к ¦ ¦ День, месяц и ¦ Дата ¦ Дата
п/п ¦ нанимателю ¦ Фамилия, имя, отчество ¦ год рождения ¦ регистрации ¦ снятия с
¦ (владельцу) ¦ ¦ ¦ ¦ регистрац.
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ учета
-----+------------------+------------------------------------------+-------------------+-----------------+--------------
-----+------------------+------------------------------------------+-------------------+-----------------+--------------
-----+------------------+------------------------------------------+-------------------+-----------------+--------------
-----+------------------+------------------------------------------+-------------------+-----------------+--------------
-----+------------------+------------------------------------------+-------------------+-----------------+--------------
-----+------------------+------------------------------------------+-------------------+-----------------+--------------
-----+------------------+------------------------------------------+-------------------+-----------------+--------------
-----+------------------+------------------------------------------+-------------------+-----------------+--------------
-----+------------------+------------------------------------------+-------------------+-----------------+--------------
-----+------------------+------------------------------------------+-------------------+-----------------+--------------
-----+------------------+------------------------------------------+-------------------+-----------------+--------------
-----+------------------+------------------------------------------+-------------------+-----------------+--------------
-----+------------------+------------------------------------------+-------------------+-----------------+--------------
-----+------------------+------------------------------------------+-------------------+-----------------+--------------
-----+------------------+------------------------------------------+-------------------+-----------------+--------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Размер 210х148
Форма N 11 Форма No 11
(оборотная сторона)
Р а з д е л 1. Сведения о владельцах жилого помещения
----------------------------------------------------------------
No ¦ ¦ С какого ¦ Доля жилого помеще-
п/п ¦ ¦ времени ¦ ния и ее размер
ДОМОВАЯ (ПОКВАРТИРНАЯ) КНИГА ¦ Фамилия,имя,отчество ¦ владеет ¦
¦ ¦ собственно- ¦
для регистрации граждан, проживающих в доме No__________, ¦ ¦ стью ¦
----+------------------------+-------------+--------------------
квартире No_________,по улице____________________________ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
_________________________________________________________ ¦ ¦ ¦
(наименование населенного пункта) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
Форма N 11
(продолжение)
Р а з д е л 2. Сведения о зарегистрированных гражданах
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No ¦ Фамилия,имя,отчество, ¦ Дата и год ¦ Отметки о ¦ Документ, ¦ Отметки о ¦ Отметки о
п/п ¦ в т. ч. детей до 14-летнего воз- ¦ рождения ¦ постановке ¦ удостоверя- ¦ регистра- ¦ снятии с ре-
¦ раста, место рождения (республи- ¦ ¦ на воинский ¦ ющий лич- ¦ ции по мес- ¦ гистрационного
¦ ка, край,область,округ,район,го- ¦ ¦ учет (для ¦ ность (вид, ¦ ту житель- ¦ учета по месту
¦ род,пгт,село,деревна,аул,кишлак) ¦ ¦ военнообя- ¦ серия,номер, ¦ ства и дата ¦ жительства и
¦ ¦ ¦ занных) ¦ когда и ка- ¦ ¦ дата
¦ ¦ ¦ ¦ ким органом, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ учреждением ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ выдан) ¦ ¦
-----+------------------------------------+--------------+-------------+---------------+-----------------+-----------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Форма N 11 Форма N 11
(оборотная сторона)
Р а з д е л 1. Сведения о владельцах жилого помещения
----------------------------------------------------------------
No ¦ ¦ С какого ¦ Доля жилого помеще-
п/п ¦ ¦ времени ¦ ния и ее размер
ДОМОВАЯ (ПОКВАРТИРНАЯ) КНИГА ¦ Фамилия,имя,отчество ¦ владеет ¦
¦ ¦ собственно- ¦
для регистрации граждан, проживающих в доме No__________, ¦ ¦ стью ¦
----+------------------------+-------------+--------------------
квартире No_________,по улице____________________________ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
_________________________________________________________ ¦ ¦ ¦
(наименование населенного пункта) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
Форма No 11
(продолжение)
Р а з д е л 2. Сведения о зарегистрированных гражданах
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No ¦ Фамилия,имя,отчество, ¦ Дата и год ¦ Отметки о ¦ Документ, ¦ Отметки о ¦ Отметки о
п/п ¦ в т. ч. детей до 14-летнего воз- ¦ рождения ¦ постановке ¦ удостоверя- ¦ регистра- ¦ снятии с ре-
¦ раста, место рождения (республи- ¦ ¦ на воинский ¦ ющий лич- ¦ ции по мес- ¦ гистрационного
¦ ка, край,область,округ,район,го- ¦ ¦ учет (для ¦ ность (вид, ¦ ту житель- ¦ учета по месту
¦ род,пгт,село,деревна,аул,кишлак) ¦ ¦ военнообя- ¦ серия,номер, ¦ ства и дата ¦ жительства и
¦ ¦ ¦ занных) ¦ когда и ка- ¦ ¦ дата
¦ ¦ ¦ ¦ ким органом, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ учреждением ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ выдан) ¦ ¦
-----+------------------------------------+--------------+-------------+---------------+-----------------+-----------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
форма No 12
"В"
"П"
ОТРЫВНОЙ ТАЛОН К ЛИСТОКУ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА МИГРАНТА
ЛИСТОК СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА МИГРАНТА (к документам о снятии с регистрационного учета
(к документам о регистрации по новому месту жительства) с последнего места жительства)
Записи в листке статистического учета мигранта подлежат использованию Записи в листке статистического учета мигранта подлежат использованию
только для получения сводных данных о численности и составе мигрантов только для получения сводных данных о численности и составе мигрантов
и относятся к категории конфиденциальной информации. и относятся к категории конфиденциальной информации.
+-------------------------------------------------------------------------+ +-------------------------------------------------------------------------+
¦1.Фамилия ¦ ¦ ¦1.Фамилия ¦ ¦
+----------+--------------------------------------------------------------¦ +----------+--------------------------------------------------------------¦
¦2.Имя ¦ ¦ ¦2.Имя ¦ ¦
+----------+--------------------------------------------------------------¦ +----------+--------------------------------------------------------------¦
¦3.Отчество¦ ¦ ¦3.Отчество¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------¦ +-------------------------------------------------------------------------¦
¦4.Дата рождения ¦ "___"(число)___________ ¦ ¦ ¦(месяц) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(год) ¦ ¦4.Дата рождения ¦ "___"(число)___________ ¦ ¦ ¦(месяц) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(год) ¦
+-------------------------------------------------------------------------¦ +-------------------------------------------------------------------------¦
¦5. Место ¦государство______________________________________¦ ¦5. Место ¦государство______________________________________¦
¦ рождения ¦республика,край,область,округ____________________¦ ¦ рождения ¦республика,край,область,округ____________________¦
¦ ¦район, городской район (округ)___________________¦ ¦ ¦район, городской район (округ)___________________¦
¦+---------------------+¦город,поселок городского типа____________________¦ ¦+---------------------+¦город,поселок городского типа____________________¦
¦+---------------------+¦сельский населенный пункт________________________¦ ¦+---------------------+¦сельский населенный пункт________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------¦ +-------------------------------------------------------------------------¦
¦6.Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2 ¦ ¦6.Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2 ¦
+-------------------------------------------------------------------------¦ +-------------------------------------------------------------------------¦
¦7.Гражданство (указать гражданство)________________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦7.Гражданство (указать гражданство)________________________________¦ ¦ ¦ ¦
¦ если имеет двойное гражданство, указать государство______________+-+-+-¦ ¦ если имеет двойное гражданство, указать государство______________+-+-+-¦
+-------------------------------------------------------------------+-+-+-¦ +-------------------------------------------------------------------+-+-+-¦
¦8.Национальность (указать)_________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦8.Национальность (указать)_________________________________________¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------¦ +-------------------------------------------------------------------------¦
¦9.Новое место ¦республика,край,область,округ____________________¦ ¦9.Последнее ¦государство______________________________________¦
¦ жительства ¦район, городской район (округ)___________________¦ ¦ место ¦республика,край,область,округ____________________¦
¦+---------------------+¦город,поселок городского типа____________________¦ ¦ жительства ¦район, городской район (округ)___________________¦
¦+---------------------+¦сельский населенный пункт________________________¦ ¦+---------------------+¦город,поселок городского типа____________________¦
+-----------------------+-------------------------------------------------¦ ¦+---------------------+¦сельский населенный пункт________________________¦
¦10.Последнее ¦государство______________________________________¦ +-------------------------------------------------------------------------¦
¦ место ¦республика,край,область,округ____________________¦ ¦10.Проживал по последнему месту жительства с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ года ¦
¦ жительства ¦район, городской район (округ)___________________¦ +-------------------------------------------------------------------------¦
¦+---------------------+¦город,поселок городского типа____________________¦ ¦11.Новое место ¦республика,край,область,округ____________________¦
¦+---------------------+¦сельский населенный пункт________________________¦ ¦ жительства ¦район, городской район (округ)___________________¦
+-------------------------------------------------------------------------¦ ¦+---------------------+¦город,поселок городского типа____________________¦
¦11.Проживал по последнему месту жительства с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ года ¦ ¦+---------------------+¦сельский населенный пункт________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------¦ +-------------------------------------------------------------------------¦
¦12.Основное ¦в связи с учебой - 1; в связи с работой - 2; ¦ ¦12.Основное ¦в связи с учебой - 1; в связи с работой - 2; ¦
¦ обстоятельство,¦возвращение к прежнему месту жительства - 3; ¦ ¦ обстоятельство,¦возвращение к прежнему месту жительства - 3; ¦
¦ вызвавшее ¦из-за обострения межнациональных отношенифй - 4; ¦ ¦ вызвавшее ¦из-за обострения межнациональных отношенифй - 4; ¦
¦ необходимость ¦из-за обострения криминогенной обстановки - 5; ¦ ¦ необходимость ¦из-за обострения криминогенной обстановки - 5; ¦
¦ переселения ¦экологическое неблагополучие - 6; ¦ ¦ переселения ¦экологическое неблагополучие - 6; ¦
¦ (подчеркнуть) ¦несоответствие природно-климатическим условиям - 7; ¦ ¦ (подчеркнуть) ¦несоответствие природно-климатическим условиям - 7; ¦
¦ ¦причины личного, семейного характера - 8; ¦ ¦ ¦причины личного, семейного характера - 8; ¦
¦ ¦иная причина (указать)________________________ - 9 ¦ ¦ ¦иная причина (указать)________________________ - 9 ¦
+-------------------------------------------------------------------------¦ +-------------------------------------------------------------------------¦
¦13.Занятие по ¦ До переселения работал в области экономики: ¦ ¦13.Занятие по ¦ До переселения работал в области экономики: ¦
¦ последнему ¦промышленность - 100; сельское хозяйство - 200; ¦ ¦ последнему ¦промышленность - 100; сельское хозяйство - 200; ¦
¦ месту ¦транспорт и связь - 500; строительство - 600; ¦ ¦ месту ¦транспорт и связь - 500; строительство - 600; ¦
¦ жительства ¦торговля и общественное питание - 700; информационно- ¦ ¦ жительства ¦торговля и общественное питание - 700; информационно- ¦
¦ (подчеркнуть)¦вычислительное обслуживание - 820; здравоохранение-915; ¦ ¦ (подчеркнуть)¦вычислительное обслуживание - 820; здравоохранение-915; ¦
¦ ¦образование - 920; культура и искусство - 930; наука и ¦ ¦ ¦образование - 920; культура и искусство - 930; наука и ¦
¦ ¦научное обслуживание-950; финансы,кредит,страхование-960¦ ¦ ¦научное обслуживание-950; финансы,кредит,страхование-960¦
¦ ¦аппарат органов управления-970; иная отрасль-999; ¦ ¦ ¦аппарат органов управления-970; иная отрасль-999; ¦
¦ ¦ Учился - 001, в том числе в вузе - 002 ¦ ¦ ¦ Учился - 001, в том числе в вузе - 002 ¦
¦ ¦ Не работал - 003 ¦ ¦ ¦ Не работал - 003 ¦
+-------------------------------------------------------------------------+ +-------------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------+ +-------------------------------------------------------------------------+
¦14.Вид ¦работа по найму в качестве:руководителя-1, специалиста-2¦ ¦14.Вид ¦работа по найму в качестве:руководителя-1, специалиста-2¦
¦ деятельности ¦иного служащего (технического исполнителя)-3,рабочего-4;¦ ¦ деятельности ¦иного служащего (технического исполнителя)-3,рабочего-4;¦
¦ (подчеркнуть)¦самостоятельно обеспечивал себя работой-5 ¦ ¦ (подчеркнуть)¦самостоятельно обеспечивал себя работой-5 ¦
+-------------------------------------------------------------------------¦ +-------------------------------------------------------------------------¦
¦15.Вид социального обеспе-¦получал: пенсию по старости - 1; по инвалид- ¦ ¦15.Вид социального обеспе-¦получал: пенсию по старости - 1; по инвалид- ¦
¦ чения по последнему месту¦ности - 2; за выслугу лет - 4; пособие по ¦ ¦ чения по последнему месту¦ности - 2; за выслугу лет - 4; пособие по ¦
¦ жительства (подчеркнуть) ¦безработице - 12; иные пенсии и пособия - 7 ¦ ¦ жительства (подчеркнуть) ¦безработице - 12; иные пенсии и пособия - 7 ¦
+-------------------------------------------------------------------------¦ +-------------------------------------------------------------------------¦
¦16.Образование¦высшее-1, в т.ч. имеет ученую степень: доктора наук-2,кан-¦ ¦16.Образование¦высшее-1, в т.ч. имеет ученую степень: доктора наук-2,кан-¦
¦ (подчеркнуть)¦дидата наук-3;незаконченное высшее-4;среднее специальное-5¦ ¦ (подчеркнуть)¦дидата наук-3;незаконченное высшее-4;среднее специальное-5¦
¦ ¦среднее общее-4;неполное среднее-5;начальное и ниже-6 ¦ ¦ ¦среднее общее-4;неполное среднее-5;начальное и ниже-6 ¦
+-------------------------------------------------------------------------¦ +-------------------------------------------------------------------------¦
¦17.Состояние в браке¦женат (замужем)-1; никогда не был женат (замужем)-2;¦ ¦17.Состояние в браке¦женат (замужем)-1; никогда не был женат (замужем)-2;¦
¦ (подчеркнуть) ¦разведен(а)-3; вдовец (вдова)-4 ¦ ¦ (подчеркнуть) ¦разведен(а)-3; вдовец (вдова)-4 ¦
+-------------------------------------------------------------------------¦ +-------------------------------------------------------------------------¦
¦18.Если до переселения проживал с семьей, то выбыл (подчеркнуть): ¦ ¦18.Если до переселения проживал с семьей, то выбыл (подчеркнуть): ¦
¦ со всей семьей - 1; с частью членов семьи - 2; один (одна) - 3; ¦ ¦ со всей семьей - 1; с частью членов семьи - 2; один (одна) - 3; ¦
¦ Проживал без семьи - 4 ¦ ¦ Проживал без семьи - 4 ¦
+-------------------------------------------------------------------------¦ +-------------------------------------------------------------------------¦
¦19.Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства:да-1;нет-2¦ ¦19.Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства:да-1;нет-2¦
+-------------------------------------------------------------------------¦ +-------------------------------------------------------------------------¦
¦20.Вместе с ним (ней) выбыли дети до 14 лет, указать сколько_________ ¦ ¦20.Вместе с ним (ней) прибыли дети до 14 лет, указать сколько________ ¦
¦Количество детей и их поимееный список указывается в талоне одного из ¦ ¦Количество детей и их поимееный список указывается в талоне одного из ¦
¦родителей (опекунов,попечителей). ¦ ¦родителей (опекунов,попечителей). ¦
+-------------------------------------------------------------------------¦ +-------------------------------------------------------------------------¦
¦ Имя ¦ Пол (подчеркнуть) ¦Месяц и год рождения¦ ¦ Имя ¦ Пол (подчеркнуть) ¦Месяц и год рождения¦
+-----------------------+----------------------------+--------------------¦ +-----------------------+----------------------------+--------------------¦
¦_______________________¦____муж. - 1; жен - 2____¦____________________¦ ¦_______________________¦____муж. - 1; жен - 2____¦____________________¦
¦_______________________¦____муж. - 1; жен - 2____¦____________________¦ ¦_______________________¦____муж. - 1; жен - 2____¦____________________¦
¦_______________________¦____муж. - 1; жен - 2____¦____________________¦ ¦_______________________¦____муж. - 1; жен - 2____¦____________________¦
¦_______________________¦____муж. - 1; жен - 2____¦____________________¦ ¦_______________________¦____муж. - 1; жен - 2____¦____________________¦
¦_______________________¦____муж. - 1; жен - 2____¦____________________¦ ¦_______________________¦____муж. - 1; жен - 2____¦____________________¦
¦_______________________¦____муж. - 1; жен - 2____¦____________________¦ ¦_______________________¦____муж. - 1; жен - 2____¦____________________¦
¦_______________________¦____муж. - 1; жен - 2____¦____________________¦ ¦_______________________¦____муж. - 1; жен - 2____¦____________________¦
¦_______________________¦____муж. - 1; жен - 2____¦____________________¦ ¦_______________________¦____муж. - 1; жен - 2____¦____________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+ +-------------------------------------------------------------------------+
Сведения проверил и регистрацию оформил Сведения проверил и регистрацию оформил
___________________________________________________ ___________________________________________________
(фамилия и должность ответственного за регистрацию) (фамилия и должность ответственного за регистрацию)
"___" ______________ 199__ г. ______________ Подпись "___" ______________ 199__ г. ______________ Подпись
Размер 150х28
Форма N 15