«Приложение 19
к Правилам расходования субсидии в рамках
реализации отдельных мероприятий муниципальных целевых программ развития малого и среднего
предпринимательства
Форма
Рег. N _____ от ____________
ЗАЯВКА
на получение субсидии на возмещение части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства по договору на технологическое присоединение к объектам электросетевого хозяйства
Просим предоставить субсидию на возмещение части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства по договору на технологическое присоединение к объектам электросетевого хозяйства
1. Полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства (для юридических лиц) _______________________________________________________________
2. Сокращенное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства _____________________________________________________________________________
3. ФИО (для индивидуальных предпринимателей) _________________________________________________________________________________________________________
Паспортные данные: серия, номер, кем и когда выдан (для индивидуальных предпринимателей) __________________________________________________________________
4. Свидетельство о регистрации _______________________________________________________________________________________________________________________
5. ОГРН/ОКПО _____________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Юридический адрес _______________________________________________________________________________________________________________________________
7. Фактическое местонахождение ______________________________________________________________________________________________________________________
8. Телефон рабочий, телефон мобильный, факс ___________________________________________________________________________________________________________
9. Электронная почта ________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Банковские реквизиты_____________________________________________________________________________________________________________________________
11. ИНН/КПП________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. ФИО руководителя ________________________________________________________________________________________________________________________________
ФИО главного бухгалтера _______________________________________________________________________________________________________________________________
13. Среднесписочная численность работников на день представления заявки ________________________________________________________ человек.
14. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий год без учета НДС _________________________________________________ рублей.
Режим налогообложения________________________________________________________
15. Дата регистрации ИП/юридического лица ________________________________________
16. Виды деятельности (в соответствии с , с указанием кода) ___________________________________________________________________________________________________
17. Адрес объекта недвижимости, на котором было осуществлено технологическое присоединение к объектам электросетевого хозяйства____________________________________
18. Мощность технологического присоединения (кВт) __________________________________________________________________________________________________________
19. Номер и дата договора на технологического присоединения__________________________________________________________________________________________________
20. Произведенные затраты по договору на технологическое присоединение в соответствии с актом об осуществлении технологического присоединения (в рублях) _____________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
21. Подтверждаю, что __________________________________________________________: