Приложение 4
к Правилам расходования субсидии в рамках реализации отдельных мероприятий
муниципальных целевых программ развития малого и среднего предпринимательства
ФОРМА
Рег. N _____ от ____________
ЗАЯВКА
на получение субсидии на возмещение части затрат, связанных с уплатой субъектом малого и среднего предпринимательства процентов по инвестиционному кредиту, полученному в российских кредитных организациях
Просим предоставить субсидию на возмещение части затрат, связанных с уплатой процентов по инвестиционному кредиту, полученному в российских кредитных организациях.
1. Полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства (для юридических лиц) ____________________________________________________________
2. Сокращенное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства __________________________________________________________________________
3. ФИО (для индивидуальных предпринимателей) _____________________________________________________________________________________________________
Паспортные данные: серия, номер, кем и когда выдан (для индивидуальных предпринимателей) _______________________________________________________________
4. Свидетельство о регистрации ____________________________________________________________________________________________________________________
5. ОГРН/ОКПО __________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Юридический адрес ____________________________________________________________________________________________________________________________
7. Фактическое местонахождение __________________________________________________________________________________________________________________
8. Телефон рабочий, телефон мобильный, факс _______________________________________________________________________________________________________
9. Электронная почта ____________________________________________________________________________________________________________________________
10. Банковские реквизиты ________________________________________________________________________________________________________________________
11. ИНН/КПП ___________________________________________________________________________________________________________________________________
12. ФИО руководителя ____________________________________________________________________________________________________________________________
ФИО главного бухгалтера _________________________________________________________________________________________________________________________
13. Среднесписочная численность работников на день представления заявки ____________________ человек.
14. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий год без учета НДС _________________________________________________ рублей.
15. Дата регистрации ИП/юридического лица ________________________________________________________________________________________________________
16. Виды деятельности (в соответствии с , с указанием кода) ___________________________________________________________________________________________
17. Цель кредита ______________________________________________________________________________________________________________________________
по кредитному договору N __________________ от ________________ в ______
_________________________________________ за _________ месяц 20__ года.
(наименование банка)
18. Срок погашения кредита по кредитному договору ______________________
19. Размер кредита (в рублях) __________________________________________
20. Подтверждаю, что ____________________________________________________________________________________________________________________________: