"Приложение 3
к Порядку
предоставления иных межбюджетных
трансфертов в форме субсидий
местным бюджетам на капитальный
ремонт и ремонт дворовых
территорий многоквартирных
домов, проездов к дворовым
территориям многоквартирных
домов населенных пунктов
Форма
ЗАЯВКА
на предоставление из дорожного фонда Пермского края иных межбюджетных трансфертов в форме субсидии бюджету муниципального района (городского округа) Пермского края на софинансирование мероприятия по капитальному ремонту и (или) ремонту дворовых территорий многоквартирных домов, проездов к дворовым территориям многоквартирных домов населенных пунктов
_______________________________________________
(наименование объекта)
________________________ 20___ г.
N п/п | Направление использования средств | Сумма по контракту, тыс. руб. | Объем бюджетных средств на мероприятия по капитальному ремонту и (или) ремонту, тыс. руб. | Сумма к финансированию, тыс. руб. | |||
Всего | В том числе по источникам | ||||||
бюджет Пермского края | местный бюджет | всего | в т.ч. за счет экономии за отчетный период | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Мероприятие | |||||||
Итого | |||||||
Глава (глава администрации)
муниципального района
(городского округа) Пермского края ________________ /______________/
"__" __________ 20___ г.
М.П.
Уполномоченный представитель
(руководитель органа - ГРБС) ________________ /______________/
"__" __________ 20___ г.
М.П.
Исполнитель _______________________
(ФИО)
Тел. 8 (_____) ________________
СОГЛАСОВАНО:
Министр транспорта
и связи Пермского края ________________ /______________/
"__" __________ 20___ г.
М.П.
Дата поступления в Министерство транспорта
и связи Пермского края
"__" __________ 20___ г."