Приложение 2
к Порядку организации и осуществления регионального государственного
контроля в области сохранения, использования и популяризации
объектов культурного наследия на территории Пермского края
(в редакции постановления Правительства Пермского края
от 20 февраля 2014 года N 94-п)
Форма
АКТ N ____
осмотра объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) регионального значения
1. Акт составлен: ________________________________________________________________________________
Место: ________________________________________________________________________________________
2. Дата и продолжительность посещения объекта, произведения осмотра, фотофиксации, получения объяснений: _____________________________________________________________________________
На основании: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(приказ об обследовании состояния с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества министра культуры, молодежной политики и массовых коммуникаций Пермского края (заместителя министра, курирующего вопросы осуществления контроля за объектами культурного наследия)
3. Комиссией в составе: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества и должности всех членов комиссии)
Проведено обследование состояния объекта культурного наследия регионального значения.
4. Продолжительность обследования:____________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Наименование объекта культурного наследия:___________________________________________________________________________(______________________________________________________).
6. Адрес объекта культурного наследия:___________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Собственники и пользователи объекта культурного наследия: ______________________________________________________________________________________________________________________
8. Общие сведения об объекте культурного наследия: _______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(краткая характеристика состояния здания или комплекса как памятника истории культуры в целом,справка о датах и истории его сооружения)
9. Техническое состояние объекта:
Состояние внешних архитектурно-конструктивных элементов памятника:
а) общее состояние: ________________________________________________________________________________________________________________________;
б) фундаменты: _________________________________________________________________________________________________. Состояние - ________________.
в) цоколи и отмостки около них:_____________________________________________________________________________________. Состояние - ________________.
г) стены и состояние связей: ________________________________________________________________________________________. Состояние - ________________.
д) перекрытия чердачные:__________________________________________________________________________________________. Состояние - ________________.
е) крыша: ________________________________________________________________________________________________________. Состояние - ________________.
ж) главы, шатры и их конструкции, покрытие:____________________________________________________________________________. Состояние - ________________.
з) внешнее декоративное убранство:___________________________________________________________________________________. Состояние - ________________.
Состояние внутренних архитектурно-конструктивных элементов и декоративных элементов памятника:
а) общее состояние: _____________________________________________________________.
б) междуэтажные перекрытия, полы, потолки: ____________________________________________________________________________. Состояние - ________________.
в) стены, их состояние, окраска: ________________________________________________________________________________________. Состояние - ________________.