Приложение 3
к Правилам предоставления социальных выплат молодым учителям
либо молодым учителям и их семьям и их использования
В _________________________________________________,
(орган местного самоуправления муниципального района или
городского округа Пермского края)
зарегистрированный по адресу: _______________________
(далее - Оператор)
СОГЛАСИЕ
Я,_____________________________________________________________, паспорт: серия _______ N __________, выданный __________________________ «___» ______________ г., проживающий по адресу:
(ФИО, дата рождения)
__________________________________________________; __________________________________________, супруг (а) _______________________________________________________________________,
(ФИО, дата рождения)
паспорт: серия _____ N ____________, выданный _______________________________ «___» ______________ г., проживает по адресу:____________________________________________________________;
_________________________________________________________________________,действующий (-е) за себя и от имени своих несовершеннолетних детей:
1. _______________________________________________________________________,
(ФИО, дата рождения)
2. _______________________________________________________________________,
(ФИО, дата рождения)
3. _______________________________________________________________________,
(ФИО, дата рождения)
в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных» подтверждаю (-ем) свое согласие на обработку Оператором моих (наших) персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, дату рождения, паспортные данные, данные свидетельства о рождении моих (наших) детей, данные свидетельства о браке, а также данных о выданном свидетельстве о праве на получение социальной выплаты, сумме предоставленной социальной выплаты, сведений о приобретенном (построенном) жилье, сведений о привлечении суммы собственных и заемных средств для приобретения (строительства) жилья с целью их использования для формирования списков участников долгосрочной целевой программы «Улучшение жилищных условий молодых учителей на 2012-2014 годы» (далее - Программа), формирования и представления отчетности и передачи данных в соответствии с Программой, утвержденной постановлением Правительства Пермского края от ________ г. N _____________.
Согласен (-ны) на обработку указанных персональных данных посредством информационных систем, используемых для реализации Программы.
Оставляю (-ем) за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной (нами) в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
Мне (нам) известно, что в случае отзыва настоящего согласия я (наша семья) буду (будет) исключен (-а) из списка участников Программы.
1) _____________________________________________________ _________ ________
(ФИО совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
2) _____________________________________________________ _________ ________
(ФИО совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)