Просим предоставить субсидию на возмещение части затрат субъектов
малого и среднего предпринимательства по договору на технологическое
присоединение к объектам электросетевого хозяйства.
1. Полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства (для
юридических лиц) __________________________________________________________
2. Сокращенное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства
___________________________________________________________________________
3. ФИО (для индивидуальных предпринимателей)
___________________________________________________________________________
Паспортные данные: серия, номер, кем и когда выдан (для индивидуальных
предпринимателей)
___________________________________________________________________________
4. Свидетельство о регистрации ____________________________________________
___________________________________________________________________________
5. ОГРН/ОКПО ______________________________________________________________
6. Юридический адрес
___________________________________________________________________________
7. Фактическое местонахождение
___________________________________________________________________________
8. Телефон рабочий, телефон мобильный, факс
___________________________________________________________________________
9. Электронная почта ______________________________________________________
10. Банковские реквизиты
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. ИНН/КПП
___________________________________________________________________________
12. ФИО руководителя
___________________________________________________________________________
ФИО главного бухгалтера ___________________________________________________
13. Среднесписочная численность работников на день представления заявки
____________________ человек.
14. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий год без
учета НДС _________________________________________________ рублей.
Режим налогообложения______________________________________________________
15. Дата регистрации ИП/юридического лица _________________________________
16. Виды деятельности (в соответствии с ОКВЭД, с указанием кода)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Адрес объекта недвижимости, на котором было осуществлено
технологическое присоединение к объектам электросетевого хозяйства
___________________________________________________________________________
18. Мощность технологического присоединения (кВт)
___________________________________________________________________________
19. Номер и дата договора на технологическое присоединение
___________________________________________________________________________
20. Произведенные затраты по договору на технологическое присоединение в
соответствии с актом об осуществлении технологического присоединения (в
рублях) ___________________________________________________________________
21. Подтверждаю, что __________________________________________:
(наименование субъекта малого и среднего
предпринимательства)
соответствует требованиям, установленным статьей 4 Федерального закона
от 24 июля 2007 г. N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего
предпринимательства в Российской Федерации";
не является кредитной организацией, страховой организацией (за
исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом,
негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка
ценных бумаг, ломбардом;
не является участником соглашения о разделе продукции;
не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного
бизнеса;
не является в порядке, установленном законодательством Российской
Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом
Российской Федерации;
не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также
добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением
общераспространенных полезных ископаемых;
не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства.
Руководитель/
Индивидуальный предприниматель
_______________________ ________________________
(ФИО) М.П. (подпись)
Главный бухгалтер
_______________________ ________________________
(ФИО) (подпись)
"___" _____________ 20__ г.
Заявка проверена
_________________________ ______________ ____________________
(должностное лицо, (подпись) (ФИО)
принявшее заявку)
"___" _______________ 20__ г.