ПОДПИСНОЙ ЛИСТ ГОЛОСОВАНИЯ ПО ОТЗЫВУ ГУБЕРНАТОРА ПЕРМСКОГО КРАЯ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативной группой,
зарегистрированной "____" ___________ 20____ года, регистрационное
свидетельство N ______, инициативы проведения голосования по отзыву
губернатора Пермского края:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество отзываемого)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 | ||||||
... |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства, серия и номер
паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, с указанием даты его выдачи,
наименования или кода выдавшего его органа,
собственноручная подпись члена инициативной
группы по проведению отзыва, осуществлявшего
сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
голосования по отзыву:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе
по проведению отзыва, дата его выдачи и наименование комиссии,
выдавшей указанное свидетельство)
Специальный счет голосования по отзыву N __________________________________