ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СУБСИДИЙ МЕСТНЫМ БЮДЖЕТАМ НА ПРОЕКТИРОВАНИЕ И СТРОИТЕЛЬСТВО (РЕКОНСТРУКЦИЮ) АВТОМОБИЛЬНЫХ ДОРОГ ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ С ТВЕРДЫМ ПОКРЫТИЕМ ДО СЕЛЬСКИХ НАСЕЛЕННЫХ ПУНКТОВ, НЕ ИМЕЮЩИХ КРУГЛОГОДИЧНОЙ СВЯЗИ С СЕТЬЮ АВТОМОБИЛЬНЫХ ДОРОГ ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ, А ТАКЖЕ НА ИХ КАПИТАЛЬНЫЙ РЕМОНТ И РЕМОНТ, И ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ОТДЕЛЬНЫЕ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА ПЕРМСКОГО КРАЯ (с изменениями на: 05.12.2017)

г. Пермь                                           "___" __________ 20__ г.

    Приемочная комиссия, назначенная ______________________________________
___________________________________________________________________________
        (наименование заказчика, назначившего приемочную комиссию)
приказом __________________________________________________________________
в составе: _______________________________________________________________,

председателя комиссии _____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
           (представителя заказчика - фамилия, И.О., должность)
заместителя председателя комиссии _________________________________________
__________________________________________________________________________,
членов комиссии, представителей ___________________________________________
__________________________________________________________________________,
генерального подрядчика ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
проектной организации _____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
руководствуясь  Правилами  приемки  в  эксплуатацию  автомобильных  дорог и
искусственных сооружений,
    УСТАНОВИЛА:
    1. Заказчиком _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                              (наименование)
предъявлен к приемке в эксплуатацию объект: _______________________________
__________________________________________________________________________.
     (наименование автомобильной дороги или искусственного сооружения)
    2.   Строительство    (реконструкция)     осуществлялось    генеральным
 подрядчиком, выполнившим _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                           (указать виды работ)
и субподрядными организациями _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
                    (указать наименование организаций)
выполнившими ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    3. Проектно-сметная документация на строительство разработана проектной
организацией ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
               (указать наименование проектных организаций)
    4. Проектно-сметная документация утверждена ___________________________
__________________________________________________________________________.
   (наименование органа, утвердившего проектную документацию на объект в
                                  целом)
    5. Строительство произведено на основании _____________________________
__________________________________________________________________________.
(постановления, приказа, распоряжения, соглашения, решения, договора, дата,
                                  номер)

    6. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:
начало работ ___________________, окончание работ ________________________.
                (месяц, год)                            (месяц, год)
    7.   Приемочной    комиссии    представлена    документация  в  объеме,
предусмотренном   Правилами   приемки  в эксплуатацию автомобильных дорог и
искусственных сооружений на них.
    8. Предъявленная  к  приемке  в эксплуатацию автодорога имеет следующие
основные показатели:
а) категория дороги - ____________________________________________________;
б) протяженность дороги - ________________________________________________;
в) протяженность съездов транспортной развязки - _________________________;
г) ширина земляного полотна -_____________________________________________;
д) ширина проезжей части/асфальтобетонного покрытия - ____________________;
е) тип дорожной одежды - _________________________________________________;
ж) вид покрытия - ________________________________________________________;
з) трубы - _______________________________________________________________;
и) мосты и путепровод - __________________________________________________;
к) дорожная одежда (исключая мосты и путепроводы) - _______________________
__________________________________________________________________________.

    9. Мероприятия   по  безопасности  дорожного  движения,  охране  труда,
обеспечению взрывобезопасности, пожаробезопасности, охране окружающей среды
и другие мероприятия, предусмотренные проектом:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
 (указать информацию о выполнении мероприятий (количество дорожных знаков,
                   барьерных ограждений, разметки и др.)
    10. Мероприятия по охране окружающей природной среды:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                 (указать выполнение мероприятий, объемы)
    11. Стоимость по утвержденной проектной документации:
    Всего ____________ тыс. руб. в ценах 2012 г.
    В том числе строительно-монтажных работ - __________________ тыс. руб.,
оборудования - ______________ тыс. руб.
    Сметная  стоимость  основных   фондов,  принимаемых  в  эксплуатацию, -
____________________________ тыс. руб.
    12. Фактические затраты (для заказчика) - ___________________ тыс. руб.

Объект сдал.                    Объект принял.
Подрядчик:                      Заказчик:

    Приемочная  комиссия рассмотрела представленную документацию, произвела
осмотр  автомобильной  дороги в натуре, установила соответствие выполненных
работ проекту.

                        Решение приемочной комиссии

    Предъявленный к приемке объект:
___________________________________________________________________________
      (наименование автомобильной дороги и искусственного сооружения)
выполнен   в   соответствии   с   утвержденной   проектной  документацией и
требованиями нормативных документов, подготовлен к  вводу в  эксплуатацию и
принимается приемочной комиссией.

Председатель комиссии:
__________________________________________
              (подпись)

Заместитель председателя комиссии:
__________________________________________
              (подпись)

Члены комиссии:
__________________________________________
              (подпись)
__________________________________________
              (подпись)
__________________________________________
              (подпись)