(в ред. Постановления Правительства Пермского края от 16.02.2016 N 61-п)
ФОРМА
ЗАЯВКА на предоставление из дорожного фонда Пермского края субсидии бюджету муниципального образования на софинансирование мероприятий по проектированию и (или) строительству (реконструкции) автомобильных дорог общего пользования местного значения с твердым покрытием до сельских населенных пунктов, не имеющих круглогодичной связи с сетью автомобильных дорог общего пользования, а также на их капитальный ремонт и ремонт
___________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
на ____________________ 20____ г.
N п/п | Направление использования средств | Объем софинансирования объекта в соответствии с соглашением (дополнительными соглашениями), тыс. руб. | Сумма по контрактам, тыс. руб. | Фактические произведенные расходы на проектирование, строительство (реконструкцию), капитальный ремонт и ремонт, тыс. руб. | Финансирование из бюджета Пермского края, тыс. руб. | Фактически оплаченные заказчиком подрядчику затраты на проектирование, строительство (реконструкцию), капитальный ремонт и ремонт, тыс. руб. | Сумма к перечислению из бюджета Пермского края, тыс. руб. | Неоплаченный остаток средств из бюджета Пермского края | ||||
всего | в том числе по источникам | всего | в том числе по источникам | |||||||||
бюджет Пермского края | местный бюджет | бюджет Пермского края | местный бюджет | |||||||||
1 | 2 | 3 = 4 + 5 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 = 10 + 11 | 10 | 11 | 12 = 7 - 11 - 8 | 13 = 4 - 8 |
1 | Мероприятие (всего), в том числе по годам: | |||||||||||
... | ||||||||||||
... | ||||||||||||
Глава (глава администрации) муниципального района
(городского округа) Пермского края _________________________/_____________/
(подпись, расшифровка подписи)
"___" ___________ 20____ г.
М.П.
Уполномоченный представитель (руководитель органа -
главный распорядитель бюджетных средств) ___________________/_____________/
(подпись, расшифровка подписи)
"___" ___________ 20____ г.
М.П.
Исполнитель ____________________________________
(ФИО)
Тел. 8 (_______) ________________
СОГЛАСОВАНО:
Министр транспорта Пермского края ________________________/_______________/
(подпись, расшифровка подписи)
"___" ___________ 20____ г.
М.П.