(в ред. Постановлений Правительства Пермского края от 16.02.2016 N 61-п,
от 04.04.2017 N 197-п)
ФОРМА
ЗАЯВКА муниципального образования на участие в софинансировании мероприятий по проектированию и (или) строительству (реконструкции) автомобильных дорог общего пользования местного значения с твердым покрытием до сельских населенных пунктов, не имеющих круглогодичной связи с сетью автомобильных дорог общего пользования, а также на их капитальный ремонт и ремонт
_______________________________________________
(муниципальное образование)
Для проведения работ по проектированию и строительству (реконструкции), капитальному ремонту и ремонту объекта
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указывается наименование объекта согласно муниципальному правовому акту или проектной документации)
Оценочная стоимость работ ______________________ руб. ____________ коп.
(согласно сметной или проектной документации)
Источники финансирования:
бюджет Пермского края - _____ руб. _____ коп.;
бюджет муниципального образования - _____ руб. _____ коп.
Таблица
N п/п | Перечень мероприятий | Всего | Средства на реализацию мероприятий, руб. |
20___ год | |||
1 | 2 | 3 | 4 |
1 | |||
Всего: | |||
в том числе средства бюджета Пермского края | |||
в том числе средства бюджета муниципального образования | |||
в том числе затраты бюджета муниципального образования на разработку ПСД в ______ году | |||
в том числе средства федерального бюджета | |||
Год разработки и утверждения проектной документации или локального сметного расчета: 20___ год.
Глава (глава администрации)
муниципального района (городского округа)
Пермского края
"___" __________ 20___ г. ________________________/_____________/
(подпись, расшифровка подписи)