ФОРМА
ЗАЯВКА на предоставление из дорожного фонда Пермского края субсидии бюджету Пермского городского округа на софинансирование мероприятий по проектированию и строительству (реконструкции) автомобильных дорог общего пользования местного значения административного центра Пермского края в части компенсации затрат и (или) возмещения убытков и потерь при строительстве (реконструкции) автомобильных дорог общего пользования местного значения административного центра Пермского края в 2016 году
объект ________________________ по состоянию на _______ г. ____________________________
N п/п | Направление использования средств | Объем софинансирования в соответствии с соглашением, тыс. руб. | Сумма по Соглашению с получателем субсидии о порядке компенсации, тыс. руб. | Финансирование из бюджета Пермского края, тыс. руб. | Фактические затраты на проектирование и строительство (реконструкцию) автомобильных дорог общего пользования местного значения административного центра Пермского края в части компенсации затрат и (или) возмещения убытков и потерь при строительстве (реконструкции) объекта, тыс. руб. | Сумма к перечислению из бюджета Пермского края, тыс. руб. | ||||
всего | в том числе по источникам | всего | в том числе по источникам | |||||||
бюджет Пермского края | местный бюджет | бюджет Пермского края | местный бюджет | |||||||
1 | 2 | 3 = 4 + 5 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 = 9 + 10 | 9 | 10 | 11 = 4 - 7 |
1 | Мероприятие: | |||||||||
... | ||||||||||
... | ||||||||||
_________________________ ______________________/_________________________/
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Уполномоченный представитель
(руководитель органа - ГРБС)/__________________/ "___" _________ 20__ г.
М.П.
Исполнитель _______________________
(ФИО)
СОГЛАСОВАНО:
Министр транспорта Пермского края _________________/_______________/
"__" __________ 20__ г.
М.П.
Дата поступления в Министерство транспорта Пермского края
"__" __________ 20__ г.