(в ред. Постановления Правительства Пермского края от 10.11.2017 N 903-п)
ФОРМА
ЗАЯВКА на предоставление из дорожного фонда Пермского края субсидии бюджету Пермского городского округа на софинансирование мероприятий по проектированию, строительству (реконструкции) автомобильных дорог общего пользования местного значения административного центра Пермского края по состоянию на _________ г.
N п/п | Направление использования средств | Объем софинансирования объекта в соответствии с соглашением (дополнительными соглашениями), тыс. руб. | Сумма по контрактам, тыс. руб. | Фактические произведенные расходы на проектирование, строительство (реконструкцию), тыс. руб. | Финансирование из бюджета Пермского края, тыс. руб. | Фактически оплаченные заказчиком подрядчику затраты на проектирование, строительство (реконструкцию), тыс. руб. | Сумма к перечислению из бюджета Пермского края, тыс. руб. | Неоплаченный остаток средств из бюджета Пермского края | ||||
всего | в том числе по источникам | всего | в том числе по источникам | |||||||||
бюджет Пермского края | местный бюджет | бюджет Пермского края | местный бюджет | |||||||||
1 | 2 | 3 = 4 + 5 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 = 10 + 11 | 10 | 11 | 12 = 7 - 11 - 8 | 13 = 4 - 8 |
1 | Мероприятие: | |||||||||||
... | ||||||||||||
... | ||||||||||||
____________________ __________________________ /_____________________/
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Уполномоченный представитель
(руководитель органа - ГРБС) __________________/_____________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
"___" ______ 20 г.
М.П.
Исполнитель _______________________
(ФИО)
СОГЛАСОВАНО:
Министр транспорта Пермского края ______________/_____________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
"___" __________ 20___ г.
М.П.
Дата поступления в Министерство транспорта Пермского края
"___" __________ 20___ г.