Приложение
к Порядку предоставления молодой семье - участнице долгосрочной целевой программы
«Обеспечение жильем молодых семей в Пермском крае на 2011-2015 годы» дополнительной
социальной выплаты при рождении (усыновлении) одного ребенка
В ____________________________________________
(орган местного самоуправления Пермского края)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение дополнительной социальной выплаты участницей долгосрочной целевой программы «Обеспечение жильем молодых семей в Пермском крае на 2011-2015 годы» при рождении (усыновлении) одного ребенка
Я,_____________________________________________________________, являющийся участником долгосрочной целевой программы «Обеспечение жильем молодых семей в Пермском крае на 2011-2015
(фамилия, имя, отчество)
годы», прошу предоставить дополнительную социальную выплату при рождении (усыновлении) одного ребенка.
Настоящим заявлением подтверждаю состав моей семьи:
супруг ________________________________________________________________,
(ФИО, дата рождения)
паспорт серии ___________ N _______________ выдан_________________ «___»_________________г., проживает по адресу: __________________________________________________________________ ,
супруга ______________________________________________________________,
(ФИО, дата рождения)
паспорт серии ___________ N _______________ выдан _____________________ «___» _________________ г., проживает по адресу: ______________________________________________________________;
дети: ______________________________________________________________________,
(ФИО, дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть) серия ___________ N ______________, выданное(ый)_____________________ _________________________ «___» _______________________г.,
проживает по адресу: ___________________________________________________ ;
______________________________________________________________________,
(ФИО, дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть) серия ___________ N ______________, выданное(ый)_____________________ _________________________ «___»
______________________ г.,
проживает по адресу: ___________________________________________________;
_____________________________________________________________________,
(ФИО, дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть) серия ___________ N _________________, выданное(ый) ___________________________________________ «___» ______________________ г.,
проживает по адресу: __________________________________________________;
____________________________________________________________________.
Дополнительную социальную выплату при рождении (усыновлении) одного ребенка прошу перечислить на банковский счет, открытый на
______________________________________________________________________
(ФИО члена молодой семьи)
N банковского счета ______________________________________________________________________,______________________________________________________________________
(полное наименование банка) ______________________________________________________________________
Реквизиты банка:
Адрес и телефон _________________________________________________________________________________
ИНН ____________________________________________________________
КПП ____________________________________________________________
БИК ____________________________________________________________
Корреспондентский счет ___________________________________________
Расчетный счет ___________________________________________________
С условиями предоставления дополнительной социальной выплаты ознакомлены и обязуемся их выполнять, даем согласие на обработку наших персональных данных:
1) ___________________________________________________________
(ФИО совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
2) _________________________________________________________
(ФИО совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1)___________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2)___________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3)___________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4)___________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) ___________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6)___________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7)___________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
8)___________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
«___» _________________ 20__ г.
_______________ __________________
(подпись) (ФИО)
_______________ __________________
(подпись) (ФИО)
________________________________________________________________
Молодая семья реализовала свидетельство на право получения социальной выплаты по N ______ серии _______ от «___» _______ 20__ г., выданное за счет средств, предусмотренных на реализацию в 20__ г.
Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты
«___» _______________ 20___ г.
__________________________________ _______________ _____________________
(должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата) (расшифровка подписи)