Приложение 1
к Порядку реализации пилотного проекта
«Развитие частного здравоохранения в Пермском крае»
Форма
Заявка на включение в состав участников пилотного проекта, являющихся получателями комплексных услуг по регистрации и лицензированию медицинской организации
г._______________ «___» ____________ 20___г.
______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество лица, подающего заявку)
именуемый (-ая) далее Заявитель, принимая решение об участии в отборе врачей-специалистов, являющихся получателями комплексных услуг по регистрации и лицензированию медицинской организации в рамках реализации пилотного проекта «Развитие частного здравоохранения в Пермском крае», обязуюсь соблюдать Порядок реализации пилотного проекта «Развитие частного здравоохранения в Пермском крае», утвержденный постановлением Правительства Пермского края от ___________ N ______.
Сведения о Заявителе (паспортные данные, почтовый адрес):
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
К настоящей заявке прилагаются следующие документы:
1. справка с места работы о том, что врач-специалист работает по настоящее время, полученная не ранее чем за 15 дней до дня подачи заявки;
2. копия трудовой книжки;
3. копия диплома о высшем медицинском образовании;
4. копия сертификата специалиста по соответствующей специальности.
Подпись Заявителя
_______________________________