Заявка на включение в состав участников пилотного проекта, являющихся получателями комплексных услуг по сопровождению деятельности медицинской организации
г. Пермь «___» ____________ 20___г. ______________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица, подающего заявку)
именуемый далее Заявитель, в лице _______________________________________, ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
действующего на основании _____________________________________________,
принимая решение об участии в отборе медицинских организаций, являющихся получателями комплексных услуг по сопровождению деятельности медицинской организации в рамках реализации пилотного проекта «Развитие частного здравоохранения в Пермском крае», обязуюсь соблюдать Порядок реализации пилотного проекта «Развитие частного здравоохранения в Пермском крае», утвержденный постановлением Правительства Пермского края от ___________ N ______.
Сведения о Заявителе (адрес местонахождения, почтовый адрес и банковские реквизиты):
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________
К настоящей заявке прилагаются следующие документы:
1. выписка из Единого государственного реестра юридических лиц по состоянию на дату, которая предшествует дате подачи заявки не более чем на 30 дней, либо нотариально заверенная копия такой выписки;
2. копии учредительных документов и все изменения к ним;
3. копия информационного письма об учете в Едином государственном регистре предприятий и организаций;
4. копии дипломов о высшем медицинском образовании и сертификатов специалиста по соответствующей специальности;
5. копия лицензии на осуществление медицинской деятельности;
6. оригинал документа, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя, либо его нотариально заверенная копия.
Подпись Заявителя (его полномочного представителя)
_______________________________
М.П.