ЗАЯВКА
____________________________________________________________
(наименование муниципального заказчика, перевозчика)
на подтверждение фактического объема затрат муниципального
заказчика, связанных с организацией перевозки отдельных
категорий граждан с использованием ЭСПД, а также
недополученных доходов перевозчиков от перевозки отдельных
категорий граждан с использованием ЭСПДф
за ____________________ 20__ г.
(отчетный период)
N п/п | N маршрута регулярных перевозок | Наименование маршрута регулярных перевозок (сообщение) | Количество транзакций ЭСПДф | Затраты муниципального заказчика, связанные с организацией перевозки отдельных категорий граждан с использованием ЭСПДф, руб. | Недополученные доходы перевозчика от перевозки отдельных категорий граждан с использованием ЭСПДф, руб. | Доходы от пополнения месячного транспортного ресурса ЭСПДф, перечисленные муниципальному заказчику, перевозчику, руб. | Иные межбюджетные трансферты, подлежащие перечислению муниципальному заказчику, перевозчику (ЭСПДф), руб. |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1 | |||||||
... | ИТОГО |
Руководитель муниципального заказчика,
перевозчика ______________ (_____________________________) <*>
(подпись) (расшифровка подписи)
Заявка подтверждена Оператором ЭСПД.
Уполномоченные должностные лица Оператора ЭСПД
__________________ _____________ __________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
__________________ _____________ __________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
--------------------------------
<*> Заявка на подтверждение фактического объема затрат муниципальных
заказчиков, связанных с организацией перевозки отдельных категорий граждан
с использованием ЭСПД, а также недополученных доходов перевозчиков от
перевозки отдельных категорий граждан с ЭСПДф не подписывается
руководителем муниципального заказчика в случае, если муниципальным
заказчиком является администрация муниципального образования Пермского