(в ред. Указа Губернатора Пермского края от 25.01.2017 N 21)
Форма N 1
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к награждению
_______________________________________________
(вид поощрения)
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Гражданство ____________________________________________________________
3. Должность, место работы ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование должности и организации)
___________________________________________________________________________
4. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(страна, край, область, город, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование
___________________________________________________________________________
учебного заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Какими наградами органов местного самоуправления муниципальных
образований Пермского края, исполнительных органов государственной власти
Пермского края, Правительства Пермского края, губернатора Пермского края
награжден(а) и даты награждения ___________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Домашний адрес: ________________________________________________________