Анкета (для индивидуальных предпринимателей)
ФИО _________________________________________________________________
Адрес фактического проживания (адрес регистрации): _______________________
Телефон (факс) ________________________________________________________
Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) __________________________
Сведения о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный N свидетельства)_________________________________________________________
Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству) _____________________
Фактически осуществляемые виды деятельности ____________________________
Наименование производимой в настоящее время продукции __________________
Расчетный счет ________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________
Количество работающих по найму (по договору) ____________________________
Произведенные затраты (тыс. руб.) _______________________________________
Наименование изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, иных результатов интеллектуальной деятельности ________________________________
______________________________________________________________________
Патент или заявка N _______________________________________________________________________________________________________________________
Индивидуальный предприниматель _______________________________ ФИО
(подпись)
М.П.