Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий на возмещение части затрат субъектов малого и среднего
предпринимательства, связанных с патентованием изобретений, полезных моделей,
промышленных образцов, а также государственной регистрацией иных результатов
интеллектуальной деятельности, созданных субъектами малого
и среднего предпринимательства
Форма
Рег. N ______ от «___» _________ 20_ г.
Министру развития предпринимательства
и торговли Пермского края ___________
Заявка на предоставление субсидии на возмещение части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с патентованием изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, а также государственной регистрацией иных результатов интеллектуальной деятельности, созданных субъектами малого и среднего предпринимательства
Ознакомившись с Порядком предоставления субсидий на возмещение части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с патентованием изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, а также государственной регистрацией иных результатов интеллектуальной деятельности, созданных субъектами малого и среднего предпринимательства, утвержденного постановлением Правительства Пермского края от ________N _________, заявитель ________________________________________ согласен представить документы для участия в отборе субъектов малого и среднего предпринимательства с целью получения субсидий из средств бюджета Пермского края на возмещение части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с патентованием изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, а также государственной регистрацией иных результатов интеллектуальной деятельности, созданных субъектами малого и среднего предпринимательства.
Заявитель подтверждает, что:
1. не получал поддержку из бюджетов любых уровней бюджетной системы Российской Федерации в виде возмещения затрат, связанных с патентованием изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, а также государственной регистрацией иных результатов интеллектуальной деятельности, созданных субъектами малого и среднего предпринимательства;
2. вся информация, содержащаяся в заявке и прилагаемых к ней документах, является подлинной, и не возражает против доступа к ней любых заинтересованных лиц.
Адрес места регистрации и места нахождения: _________________________
Телефон ___________________________
факс ______________________________
Серия и номер свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) ___________________________
Кем выдано________________________________________________________
Дата выдачи _______________________________________________________
Идентификационный номер (ИНН) (для юридических лиц - ИНН, КПП) ____
Расчетный счет N __________________________________________________
Наименование, адрес банка __________________________________________
Банковский идентификационный код (БИК) ____________________________
Банковский корреспондентский счет (к/с) ______________________________
Наименование изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, иных результатов интеллектуальной деятельности_______________________________
_____________________________________________________________________
Патент или заявка N _______________________________________________________________________________________________________________________
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) _________________________ ФИО
(подпись)
Дата
М.П.