В _______________________________________
(наименование органа
местного самоуправления)
от гражданина (ки)_________________________,
проживающего (ей) по адресу:_______________
_________________________________________
(почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении выплаты на приобретение жилого помещения
Прошу мне, ___________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(ФИО)
паспорт__________________________, выданный ____________________________________________________________________________________________________________
«___» _______________ г., предоставить выплату на приобретение жилого помещения.
В соответствии с ________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование документа)
отношусь к категории лиц из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, в возрасте старше 23 лет, состою на учете в качестве нуждающегося в жилом помещении с __________________ ____ г. в ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(дата постановки на учет) (место постановки на учет)
Согласен (на) исключение меня из списка детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, после перечисления выплаты на приобретение жилого помещения на счет, открытый мною в кредитной организации __________________________________________________________________________________________.
(наименование кредитной организации, номер счета)
К заявлению мною прилагаются следующие копии документов:
1) _______________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _______________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _______________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) _______________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
С условиями получения и использования выплаты на приобретение жилого помещения ознакомлен (а) и обязуюсь их выполнять.
______________________ __________________ _________
(ФИО заявителя) (подпись) (дата)