Правительство Администрация
Адрес <*> Адрес <*>
_____________________________ _____________________________
_____________________________ _____________________________
(наименование должности) (наименование должности)
____________________ (Ф.И.О.) ____________________ (Ф.И.О.)
"___" _______________ 20__ г. "___" _______________ 20__ г.
М.П. М.П.
________________
<*> Юридический адрес, почтовый адрес, номера телефонов, факсов, банковские реквизиты с указанием (для Администрации) кода дохода и кода администратора доходов.