Недействующий

О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований в Пермском крае (утратил силу с 27 ноября 2009 года)


Приложение 1
к Закону Пермского края
от 13 марта 2008 N 207-ПК

В окружную избирательную комиссию
по одномандатному (многомандатному) избирательному округу N __
по выборам депутатов представительного органа муниципального образования


Заявление
о выдвижении кандидата в депутаты представительного органа муниципального образования*
по одномандатному (многомандатному) избирательному округу N ___ муниципального образования
Энского района Пермского края, выдвинутого избирательным объединением
__________________________________________
(указывается наименование избирательного объединения)
(в порядке самовыдвижения)


Я, Иванов Иван Иванович, даю свое согласие баллотироваться кандидатом в депутаты __________________________________________________________ по

                                                                                                                                                                            (наименование представительного органа муниципального образования)

одномандатному (многомандатному) избирательному округу N ____, выдвинутым избирательным объединением _________________________________________________ .

                                                                                                                                                                                                                                    (указывается наименование избирательного объединения)

(в порядке самовыдвижения).

В случае избрания депутатом представительного органа муниципального образования обязуюсь в 5-дневный срок со дня получения извещения об избрании меня депутатом представительного органа муниципального образования представить в окружную избирательную комиссию копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом депутата представительного органа, либо копию документа, удостоверяющего, что мной в 3-дневный срок со дня получения извещения было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.

Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом по одномандатному (многомандатному) избирательному округу.

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Дата рождения ______________________________________________ года;

                                                                 (день) (месяц) (год)

2. Место рождения ____________________________________________________________ ;

3. Адрес места жительства ______________________________________________________

                                                (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, индекс,

___________________________________________________________________________________________________________________;
иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

4. Паспорт гражданина или документ его заменяющий ______________________________

                                                                                                        (серия, номер и дата выдачи,

___________________________________________________________________________________________________________________;

                                          наименование или код выдавшего органа)

5. Гражданство _______________________________________________________________;

6. Образование _______________________________________________________________

                                 (наименование учебного заведения, факультета или отделения; год окончания,

___________________________________________________________________________________________________________________;

специальность и квалификация по диплому)

7. Основное место работы или службы, занимаемая должность _______________________

                                                                                                            (в случае отсутствия основного