Приложение 1
к Закону Пермского края
от 13 марта 2008 N 207-ПК
В окружную избирательную комиссию
по одномандатному (многомандатному) избирательному округу N __
по выборам депутатов представительного органа муниципального образования
Заявление
о выдвижении кандидата в депутаты представительного органа муниципального образования*
по одномандатному (многомандатному) избирательному округу N ___ муниципального образования
Энского района Пермского края, выдвинутого избирательным объединением
__________________________________________
(указывается наименование избирательного объединения)
(в порядке самовыдвижения)
Я, Иванов Иван Иванович, даю свое согласие баллотироваться кандидатом в депутаты __________________________________________________________ по
(наименование представительного органа муниципального образования)
одномандатному (многомандатному) избирательному округу N ____, выдвинутым избирательным объединением _________________________________________________ .
(указывается наименование избирательного объединения)
(в порядке самовыдвижения).
В случае избрания депутатом представительного органа муниципального образования обязуюсь в 5-дневный срок со дня получения извещения об избрании меня депутатом представительного органа муниципального образования представить в окружную избирательную комиссию копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом депутата представительного органа, либо копию документа, удостоверяющего, что мной в 3-дневный срок со дня получения извещения было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.
Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом по одномандатному (многомандатному) избирательному округу.
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Дата рождения ______________________________________________ года;
(день) (месяц) (год)
2. Место рождения ____________________________________________________________ ;
3. Адрес места жительства ______________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, индекс,
___________________________________________________________________________________________________________________;
иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)
4. Паспорт гражданина или документ его заменяющий ______________________________
(серия, номер и дата выдачи,
___________________________________________________________________________________________________________________;
наименование или код выдавшего органа)
5. Гражданство _______________________________________________________________;
6. Образование _______________________________________________________________
(наименование учебного заведения, факультета или отделения; год окончания,
___________________________________________________________________________________________________________________;
специальность и квалификация по диплому)
7. Основное место работы или службы, занимаемая должность _______________________
(в случае отсутствия основного