Приложение 3
к Закону Пермского края
от 13 марта 2008 года N 207-ПК
Подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты представительного органа Энского района по одномандатному (многомандатному) избирательному округу N _________, выдвинутого избирательным объединением «Голос России», Кузнецова Ивана Ивановича, родившегося 10 апреля 1948 года, работающего слесарем автокомбината N 3 города Энска, проживающего в городе Энске, _____________________________________________________________________________.
(сведения о непогашенной или неснятой судимости: год, номер и наименование статей Уголовного кодекса РФ,
Уголовного кодекса РСФСР, на основании которых был осужден кандидат)
____________________________________________________________________________,
(сведения о наличии гражданства иностранного государства, при его наличии)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Адрес места жительства | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи, | Дата проставления подписи | Подпись |
Подписной лист удостоверяю:
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего документ лица, собирающего подписи)
_____________________________________________________________________________
(подпись и дата ее проставления)
Кандидат в депутаты представительного органа муниципального образования Энский район
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________________
(подпись и дата ее проставления)