О КОМИССИИ ПО ПРЕДВАРИТЕЛЬНОМУ РАССМОТРЕНИЮ МАТЕРИАЛОВ НА ПРИСВОЕНИЕ ПОЧЕТНОГО ЗВАНИЯ "ПОЧЕТНЫЙ ГРАЖДАНИН ПЕРМСКОГО КРАЯ" (с изменениями на: 03.05.2011)

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

     _________________________________

     (край, район, город)

     ___________________________________

     _______________________________________________________

     почетное звание "Почетный гражданин Пермского края"

     1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

     2. Гражданство ___________________________________________________

     3. Должность, место работы _______________________________________

     __________________________________________________________________

     (полное наименование должности и организации)

     __________________________________________________________________

     4. Дата рождения _________________________________________________

     (число, месяц, год)

     5. Место рождения ________________________________________________

     (страна, край, область, город, район,

     __________________________________________________________________

     населенный пункт)

     6. Образование ___________________________________________________

     (специальность по образованию, наименование

     __________________________________________________________________

     учебного заведения, год окончания)

     7. Ученая степень, ученое звание _________________________________

     __________________________________________________________________

     8. Какими  государственными, ведомственными  наградами,  наградами

     краевых   органов  государственной  власти   и  органов   местного

     самоуправления награжден(а) и даты награждения ___________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     9. Домашний адрес ________________________________________________

     __________________________________________________________________

     10. Общий стаж работы ____________ Стаж работы в отрасли _________

     Стаж работы в данном коллективе __________________________________

     11. Трудовая деятельность

     
     Сведения в п. 11 соответствуют данным трудовой книжки.

     М.П. _____________________________________________________________

     (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

     присвоению почетного звания "Почетный гражданин Пермского края"

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     Руководитель организации             Руководитель органа местного

     самоуправления муниципального

     района, городского округа

     ________________________             _____________________________

     (подпись)                               (подпись)

     ________________________             _____________________________

     (фамилия, инициалы)                    (фамилия, инициалы)

     М.П.                                 М.П.

     "___" __________ ____ г.             "___" _____________ ______ г.