Приложение 1
к Порядку движения и учета страховых
медицинских полисов обязательного страхования
граждан на территории Пермского края
Лицевая сторона
УТВЕРЖДЕН
постановлением Правительства Российской Федерации
от 23 марта 1992 года N 41
ПЕРМСКИЙ КРАЙ
________________________________________________________________
(наименование, адрес, телефон страховой медицинской организации)
Страховой медицинский полис обязательного страхования граждан
N 0000000000000000
0000000000000000 |
По настоящему полису ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол)
____________________________________________________________________
(адрес места жительства)
имеет право получать медицинскую помощь по договору обязательного медицинского страхования граждан от «____»_________________20____г. N __________на период действия договора с «____»_______________20___г. по «____»_________________20___г. в соответствии с утвержденной Программой обязательного медицинского страхования.
С условиями страхования согласен:_____________________________
(подпись застрахованного)
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество страхового агента)
____________________________________________________________
(полное наименование страхователя)
____________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (подпись) (подпись страхового агента) страхователя)
__________________________________ _____________________________________
число, месяц, год число, месяц, год
печать печать