О льготном обеспечении отдельных категорий граждан лекарственными средствами (с изменениями на 2 ноября 2009 года) (утратил силу с 25 июля 2014 года)

Приложение
к Порядку предоставления социальной услуги
по лекарственному обеспечению

____________________________________________________________________________________________________________

(наименование территориального органа департамента социального развития)

код категории ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
 об отказе от получения социальной услуги по лекарственному обеспечению

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________________________

получающий(ая) государственную социальную помощь в   виде социальной услуги по лекарственному обеспечению на основании статьи 6 Закона Пермской области от 30 ноября 2004 г. N 1832-389 "О государственной социальной помощи в Пермской области".

     Представитель гражданина или законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица

(нужное подчеркнуть)

     Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________________________

     Полный адрес места жительства, места пребывания (нужное подчеркнуть), телефон
__________________________________________________________________________________________________

     Прошу учесть мой отказ от получения социальной услуги по лекарственному обеспечению, предусмотренной статьей 6 Закона Пермской области от 30 ноября 2004 г. N 1832-389 "О государственной социальной помощи в Пермской области", и прекратить ее оплату за счет суммы  ежемесячной денежной выплаты.

Отметка о регистрации заявления  

Данные, указанные в заявлении,  соответствуют  документу, удостоверяющему личность.

Гражданину разъяснены его права на получение социальной услуги, установленной статьей 6 Закона Пермской области от 30 ноября 2004 г. N 1832-389 "О государственной социальной помощи в Пермской области".