Приложение 3
к Закону Пермской области
от 30 ноября 2005 года N 2747-615
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты представительного органа Энского района по одномандатному избирательному округу N ____________ от избирательного объединения (избирательного блока) «Голос России» Кузнецова Ивана Ивановича, родившегося 10 апреля 1948 года, работающего слесарем автокомбината N 3 города Энска, проживающего в городе Энске,
___________________________________________________________________________________________________________
(сведения о непогашенной или неснятой судимостях: год, номер и наименование статей Уголовного кодекса РФ, Уголовного кодекса РСФСР, на основании которых был осужден кандидат)
N п/ п | Фамилия, имя, отчество | Адрес места жительства | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи | Дата проставления подписи | Подпись | |||
1 | |||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
Подписной лист удостоверяю:
_________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия и номер паспорта
или заменяющего документа лица, собирающего подписи)
_________________________________________________________________________________________________________
(подпись и дата ее проставления)
Кандидат в депутаты представительного органа муниципального образования Энский район _____________________________
_________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________________________________________
(подпись и дата ее проставления)