Приложение 3
к Закону Пермской области
от 30 ноября 2005 года № 2745-614
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом на должность главы муниципального образования Энского муниципального района Пермской области Семенова Семена Семеновича, родившегося 1 декабря 1952 года, работающего директором базы стройматериалов N 5 города Энска, проживающего в городе Энске.
_____________________________________________________________________________________________________________
(сведения о непогашенной или неснятой судимостях: год, номер и наименование статей Уголовного кодекса РФ, Уголовного кодекса РСФСР, на основании которых был осужден кандидат)
_____________________________________________________________________________________________________________
(сведения о наличии гражданства иностранного государства)
№ | Фамилия, | Адрес | Год | Серия и | Дата | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
Подписной лист удостоверяю:
_____________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего документа лица,
собирающего подписи)
_____________________________________________________________________________________________________________
(подпись и дата ее проставления)
Кандидат на должность главы муниципального образования
_____________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________________________________________________
(подпись и дата ее проставления)