Серия__________ Реестровый N_______
Выдана____________________________________________________________
(наименование предприятия или Ф.И.О.гражданина)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(юридический адрес)
Регистрационное свидетельство N_______ от______________________________
Предоставлено право осуществлять_______________________________________
(вид деятельности)
_______________________________________________________________________
Область действия лицензии______________________________________________
_______________________________________________________________________
Условия действия лицензии______________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Дата выдачи лицензии: "____"______________199__г.
Срок действия лицензии:"____"______________199__г.
Руководитель лицензионного органа______________________________________
М.П.
Серия___________ Реестровый N____________
Организация____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Дата выдачи лицензии "____"______________199__г.
Срок действия лицензии "____"______________199__г.