Подписной лист
Выборы депутатов Законодательного Собрания Пермской области
"____" ____________ ______ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Пермской области от избирательного объединения ___________ по избирательному округу № _______ Николаева Николая Николаевича, родившегося 15 августа 1956 года, работающего директором Пермского кирпичного завода № 1, проживающего в городе Перми.
№ п/п | Фамилия, имя, отчество | Адрес места жительства | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи | Дата внесения подписи | Подпись |
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта или
заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись
и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель избирательного объединения: ________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.