Подписной лист
Выборы депутатов Законодательного Собрания Пермской области
"__" ____________ ______ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Пермской области по избирательному округу № _____ Иванова Ивана Ивановича, родившегося 5 июля 1946 года, работающего адвокатом юридической консультации города Перми, проживающего в поселке Центральном Северского района Пермской области.
№ | Фамилия, имя, отчество | Адрес места жительства | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи | Дата внесения подписи | Подпись |
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия, номер и
дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,
его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты:
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства СССР и союзных республик, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.