Штамп ЛПУ
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
"___"____________________200__ г.
1. Выдано
(наименование и адрес учреждения, выдавшего справку)
2. Наименование структурного подразделения, куда предоставляется заключение
3. Фамилия, имя, отчество
4. Пол (муж., жен.). 5. Дата рождения
6. Адрес местожительства
7. Объективные данные и состояние здоровья на момент обследования:
терапевт
хирург
невропатолог
окулист
отоларинголог
другие специалисты
8. Данные рентгеновского (флюорографического) обследования
9. Данные лабораторных исследований
10. Противопоказания к допуску на государственную службу не выявлено (выявлено)
(указать противопоказания из перечня)
Подпись лица, заполнившего заключение _________
Подпись зам.главного врача лечебно-профилактического учреждения _________