_______________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления района (города)
Г О Р Н Ы Й О Т В О Д
к разрешению N ____________ ,
выданному _______________ г. на срок на право пользования недрами для разработки ________________________________________________________
(месторождение, вид общераспространенного полезного ископаемого)
1. Настоящий горный отвод предоставлен _________________________________
______________________________________________________________________
(наименование организации - недропользователя)
и удостоверяет его границы.
(предварительные; уточненные)
2. Горный отвод расположен ____________________________________________
(наименование селения, района)
3. Горный отвод обозначен на прилагаемой копии топографического плана угловыми точками _______________________________________________________
(перечень угловых точек)
4. Горный отвод ограничен глубиной м от земной поверхности.
5. Площадь проекции горного отвода, обозначенная на копии топографического плана угловыми точками, составляет ________________гектаров.
6. Горный отвод оформлен в четырех экземплярах и внесен в реестр ___________ __________________________________________ за N ____________________
(местонахождение реестра)
Глава местного
самоуправления района (города) ____________________
м.п.
«____» ___________________ г.