Подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидата на должность губернатора Пермской области
___________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
родившегося ________________________, работающего _____________________________________________________,
(число, месяц, год рождения) (основное место работы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего _______________________________________________________________________________________.*
№ п/п | Фамилия, имя, отчество | Адрес места жительства | Год рождения (для 18-летних число, месяц, год) | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи | Дата проставления подписи | Подпись |
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю
__________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________________________________________
адрес места жительства, дата рождения,
___________________________________________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи документа лица, собирающего подписи)
________________________________
(подпись и дата ее проставления)
Кандидат на должность губернатора Пермской области
_____________________________________________ _______________________________
(фамилия, инициалы) (подпись и дата ее проставления)