Подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидата на должность губернатора Пермской области от избирательного объединения (избирательного блока) ________________________________________________________
(наименование избирательного объединения (блока)
_____________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
родившегося ___________________________, работающего _____________________________________________________,
(число, месяц, год рождения) (основное место работы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего ________________________________.*
№ п/п | Фамилия, имя, отчество | Адрес места жительства | Год рождения (для 18-летних число, месяц, год) | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи | Дата проставления подписи | Подпись |
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
______________________________________________________________________________________________
адрес места жительства, дата рождения,
_______________________________________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи документа лица, собирающего подписи)
________________________________
(подпись и дата ее проставления)
Уполномоченный представитель избирательного объединения (избирательного блока)
_____________________________________________________________ ________________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись и дата ее проставления)
* В соответствии с пунктом 2 статьи 30 настоящего Закона в подписном листе дополнительно указываются:
- сведения о неснятых и непогашенных судимостях, номер (номера) и наименование статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат;
- гражданство иностранного государства (при наличии двойного гражданства);
- творческий либо иной псевдоним, зарегистрированный в Пермской областной избирательной комиссии;
- принадлежность к избирательному объединению и статус в избирательном объединении.