от ____________________________________
(Ф.И.О. полностью)
год рождения __________________________
являюсь _______________________________
(указать льготную категорию)
удостоверение N _______________________
выдано ________________________________
(кем, дата выдачи)
инвалидом _____________________ группы
причина инвалидности _________________
справка ВТЭК ________ серия __________
дата освидетельствования _____________
дата очередного освидетельствования ________,
проживающего в отдельной (коммунальной) (подчеркнуть) квартире по
адресу:
______________________________________
(указать индекс, район, улицу, номер
______________________________________
дома, квартиры, домашний телефон)
семья, имеющая ребенка-инвалида ____
______________________________________
(Ф.И.О. ребенка, год рождения,
диагноз)
справка N ___ выдана _____ (кем ____________________________________
______________________________________
дата выдачи)
Прошу предоставить мне дачное помещение на летний, летне-зимний сезон 19__ года (нужное подчеркнуть).
Ранее снимал дачу N ___, комнату N ____ + веранду в поселке
______________ с ______ года (или дачей не пользовался).
Дачный участок (дом) не имею (имею).
(нужное подчеркнуть)
В садоводстве не состою (состою).
(нужное подчеркнуть)
Размер получаемой(ого) пенсии _________________________________
пособия _____________________________________
заработка ___________________________________
стипендии, алиментов ________________________
Дата, подпись
Лица, обращающиеся впервые, прилагают: ф.9, копии справки ВТЭК, документы о праве на льготы, на детей-инвалидов - справку из поликлиники о признании их инвалидами, одинокие матери - справку о заработной плате.
На устном приеме даны разъяснения по вопросу предоставления аренды дачных помещений. Решение комиссии будет сообщено письменно до 20 апреля.