Приложение N 5
к приказу Комитета по здравоохранению
мэрии Санкт-Петербурга
N 251 от 10.06.96
Код формы по ОКУД _____________
Код учреждения по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и медицинской промышленности Форма N 160/У
Российской Федерации Утверждена Минздравмедпромом
России
____________________________ ___________ N ______________
Наименование учреждения
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ*
на ребенка, оформляющегося на усыновление
----------------
* Заполняется в двух экземплярах. 1-й экз. направляется в территориальные органы опеки и попечительства; 2-й экз. остается в учреждении, где находится ребенок (роддоме, стационаре, доме ребенка, детском доме, школе-интернате и т.д.)
Ребенок _______________________________ __________________________
ф.и.о. число, месяц, год рождения
поступил ___________________________________________________________
наименование и адрес учреждения,
______________________________________ ___________________________
где находится ребенок дата поступления
ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
1. Здоровье родителей (наличие в семье психических, наследственных и
других заболеваний; вредных привычек - пьянство, курение и др;
течение беременности и родов у матери):
Матери _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Отца_______________________________________________________________
Заключение о состоянии здоровья братьев, сестер ____________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Состояние здоровья ребенка при рождении, вес, длина _____________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Заболевания, перенесенные ребенком с момента рождения ___________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. Диагноз основной ________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Сопутствующие диагнозы __________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка __________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Освидетельствование проведено врачебной комиссией, созданной
приказом ________________________________________ N ________________
территориальный орган здравоохранения
от "___"______________ 19__ г.
в составе:
Председателя _______________________________________________________
Ф.И.О., должность (подпись)
Членов комиссии ____________________________________________________
Ф.И.О., должности (подпись)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Место печати
Подписи:
Дата освидетельствования "___"______________ 19___ г.
Текст документа сверен по: официальная рассылка