¦ N ¦Фамилия, имя, отчество¦Родственные отношения¦
¦п. п.¦ ¦ ¦
+-----+----------------------+---------------------¦
¦ 1 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 2 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 3 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 4 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 6 ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------+
Инспектор отдела по учету и распределению
жилой площади (специально назначенное
должностное лицо) исполнительного комитета
___________________________________________
Совета народных депутатов
__________________________________
(подпись)
Исполнительный комитет ___________________________________________
Совета народных депутатов ________________________________________
"____" __________________ 19____ г.
КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН
к ордеру на служебное жилое помещение
N _____________ серия ___________
Выдан гр. ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
работающему ______________________________________________________
в должности ______________________________________________________
Служебное жилое помещение предоставляется в доме _________________
__________________________________________________________________
(местного Совета народных депутатов, предприятия, учрежд., орган.)
Основание выдачи ордера __________________________________________
решение о предоставлении
__________________________________________________________________
служебного жилого помещения)
от "____" _______________ 19____ г. N _________________________
+-----------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦Размер предостав-¦ Адрес __________ ¦
¦ ¦Кол-во¦ Квартира ¦ляемого жилого ¦ (проспект, ¦
¦ Число ¦ ¦(отдельная,¦ помещения ¦улица,переулок и др.¦
¦нуждаю-¦комнат¦ коммуналь-+-----------------¦дом N ____________ ¦
¦ щихся ¦ ¦ ная) ¦ жилой ¦ общей ¦корпус N _________ ¦
¦ ¦ ¦ ¦площади ¦площади ¦квартира N _______ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отдельн.¦комната N ________ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦квартиры¦ ¦
+-------+------+-----------+--------+--------+--------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Начальник отдела по учету и распределению
жилой площади (специально назначенное
должностное лицо) исполнительного комитета
__________________________________________
Совета народных депутатов
____________________________
(подпись)