¦ N ¦Фамилия, имя, отчество¦Родственные отношения¦
¦п.п.¦ ¦ ¦
+----+----------------------+---------------------¦
¦ 1 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 2 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 3 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 4 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 6 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------+
Инспектор отдела по учету и распределению
жилой площади (специально назначенное
должностное лицо) исполнительного комитета
__________________________________________
Совета народных депутатов
_________________________
подпись
Исполнительный комитет____________________________________________
Совета народных депутатов_________________________________________
"___"_______________19____ г.