Приложение N 2
к Правилам
АКТ
проверки жилищных условий заявителя
Населенный пункт__________________________________________________
(город, поселок, село и др.)
"___"_________________________19_____ г.
Комиссия в составе:_______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
проверила жилищные условия гр.____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________, проживающего в доме N__________, корпус N__________,
кв N__________, ул. ______________________________________________
и установила следующее:
1. Занимаемое помещение в доме________________________________
(местного Совета
__________________________________________________________________
народных депутатов, ведомства, жилищно-строительного кооператива,
на праве личной собственности)
состоит из______________комнат жилой площадью______________ кв. м.
Размер каждой комнаты______________________________________ кв. м.
Комнаты_____________________________________на_____________ этаже,
(изолированные, смежные)
в_____________этажном доме.
Дом_______________________________________________________________
(каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)
Комнаты___________________________________________________________
(сухие, сырые, светлые, темные)
Квартира__________________________________________________________
(отдельная, коммунальная)
2. Благоустройство дома (жилого помещения)____________________
(водопровод,
__________________________________________________________________
канализация, горячая вода, отопление (центральное, печное),
__________________________________________________________________
ванная, лифт, телефон)
3.__________________________________________________наниматель
(фамилия, имя, отчество)
жилого помещения, член жилищно-строительного кооператива,
собственник дома (нужное подчеркнуть).
4. На данной площади проживают:
+------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦Фамилия,¦ Год ¦Родственные¦ С какого¦Когда про-¦ Место ¦
¦п.п.¦ имя, ¦рождения¦ отношения ¦ времени ¦ писан в ¦ работы, ¦
¦ ¦отчество¦ ¦ ¦ проживает¦данном по-¦должность¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в данном ¦ мещении, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦населенном¦ постоянно¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пункте ¦ или ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ временно ¦ ¦
+----+--------+--------+-----------+----------+----------+---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
5. Дополнительные данные о семье заявителя____________________
(семья
__________________________________________________________________
инвалида Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего,
__________________________________________________________________
пенсионера, многодетная семья и т. д.)
__________________________________________________________________
6. Заключение комиссии________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подписи членов комиссии:
Начальник жилищно-
эксплуатационной организации__________________________________
(подпись)
М. П. Подпись заявителя_____________________________________