Для представления ______________________________________________
(указать наименование органа,
____________________________________________________________________
уполномоченного совершать сделки приватизации)
1 Постановка организации1 на налоговый учет - 1; включение в Государственный реестр - 2; внесение сведений об изменениях в учредительных документах или сведения о реорганизации - 3 (указать нужный признак).
Коды2
---------------------------------------------------------------------+
2 Наименование организации: 2.1 Полное ___ ¦ 2.3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
__________________________________________ ¦ ОКПО¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
__________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
2.2.Сокращенное __________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------------------------------------------+-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦
3. Местонахождение: 3.1 Юридический адрес ¦3.2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
___________________________________________¦СОАТО¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
___________________________________________¦ОКСМ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
3.3 Адрес исполнительного органа __________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
___________________________________________¦3.4. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
___________________________________________¦СОАТО¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
3.5. Телефон исполнительного органа _______¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
___________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------------------------------------------+-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦
4 Классификационные признаки организации: ¦4.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
4.1 Организационно-правовая форма ________¦КОПФ ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
___________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
4.3 Форма собственности _________________ ¦4.4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
___________________________________________¦КФС ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
4.5 Вид деятельности: ¦4.6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
основной __________________________________¦ОКОНХ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
другие_____________________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
___________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
___________________________________________¦4.8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
4.7 Ведомственная принадлежность ¦СООГУ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
(группировка) ____________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
___________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------------------------------------------------------+
_________________
1 Здесь и далее под словом "организация" подразумевается юридическое
лицо, которому в соответствии с гражданским законодательством и
законодательством о приватизации предоставлено право участвовать в
приватизации государственной и муниципальной собственности.
2 Заполняется на основании информационного письма ГИВЦ Госкомстата
России или территориального органа Госкомстата России
5 Вышестоящая (головная) организация: 5.1 Полное наименование _____
____________________________________________________________________
5.2 Код ОКПО _______________ 5.3 Номер в Госреестре ________________
6 Организация является правопреемником: 6.1 Полное наименование ____
____________________________________________________________________
6.2 Код ОКПО _______________ 6.3 Номер в Госреестре_________________
6.4 Дата включения в Госреестр _____________________________________
7 Фактически внесенный уставной (складочный) капитал _______тыс.руб.
7.1 В том числе доля государственного (муниципального) вклада (%) __
7.2 В том числе доля иностранного капитала: ________________________
(указать: отсутствует, до 30%, свыше 30%, 100%)
8 Юридическое лицо имеет денежные средства, направляемые на
приватизацию:
--------------------------------------------------------------------
Наименование источников денежных средств ¦ Сумма, тыс. руб.
--------------------------------------------------------------------
I Собственные средства.
1 Уставный (складочный ) капитал
2 Добавочный капитал
3 Резервный капитал
4 Нераспределенная прибыль
5 Прочие резервы
6
II Заемные и приравненные к ним средства
1 Кредиты банков
__________________________________________
(наименование и адрес банка)
2 Средства, полученные по договорам займа
от других организаций и физических лиц
(указать каких)
___________________________________________
3 Кредиторская задолженность
4
5
III Целевые источники и финансирование
1
2
ИТОГО
9 Перечень приватизируемых объектов:
--------------------------------------------------------------------
Наименование приватизируемого ¦ Стоимость ¦ Стоимость объекта
объекта, место нахождения, ¦ объекта в ¦ в кратности мини-
форма собственности ¦ тыс. руб. ¦ минимальной месяч-
¦ ¦ ной оплаты труда
--------------------------------------------------------------------
1
2
3
4
5
--------------------------------------------------------------------
10 Сведения о регистрации:
10.1 Полное наименование госналогинспекции, регистрирующей справку
____________________________________________________________________
10.2 Регистрационный N _____________ 10.3 Дата регистрации _________
10.4 Дата выдачи извещения о регистрации ___________________________
11 Достоверность сведений пунктов 1 - 9 справки подтверждаю:
11.1 Руководитель организации 11.2 Главный (Ст.) бухгалтер
Ф.И.О. ___________________________ Ф.И.О. ___________________
__________________________________ _________________________
Телефон __________________________ Телефон __________________
Подпись __________________________ Подпись __________________
"____" __________________199__ г. "____" ___________199__ г.
место для гербовой или
фирменной печати
штамп государственной
налоговой инспекции