1 Акт составлен на основании решения ____________________________
_____________________________________________________________________
номер, дата, название решения
администрации _______________________________________________________
название субъекта Российской Федерации
и решений ___________________________________________________________
номер, дата, название решение
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
администрации _______________________________________________________
название органа местного самоуправления
по земельному участку _______________________________________________
местоположение или почтовый адрес
в связи с ___________________________________________________________
обращением, запросом юридического лица (название)
_____________________________________________________________________
гражданина (Ф.И.О.)
для использования размера нормативной цены при ______________________
_____________________________________________________________________
цель использования
2 Категория земель участка - ____________________________________
3 Разрешенное использование земельного участка __________________
_____________________________________________________________________
4.1 Нормативная цена
---------------------------------------------------------------------
Площадь ¦ Земельный налог ¦Размер нормативной ¦Коэффициент,¦Норма-
земель- +------------------¦цены земли (НЦЗ) ¦установлен- ¦тивная
ного ¦ ставка ¦ размер,+--------------------¦ный органом ¦(выкуп-
участка,¦ на еди- ¦ рублей ¦ - ¦ или ¦местного са-¦ная)
кв.м ¦ ницу ¦ +-------+------------¦моуправления¦цена
¦ площади,¦ ¦крат- ¦N ¦НЗЦ, +------------¦земли,
¦ рублей/ ¦ ¦ный ¦оце-¦рублей/¦к ¦к ¦рублей
¦ кв.м ¦ ¦размер ¦ноч-¦кв.м ¦графе¦графе ¦
¦ ¦ ¦земель-¦ной ¦ ¦4 ¦7 ¦
¦ ¦ ¦ного ¦зоны¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦налога,¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦рублей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+---------+--------+-------+----+-------+-----+------+-------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9
---------------------------------------------------------------------
Заст-
роенная
часть
Незаст-
роенная
часть
Общая
площадь
4.2 По земельному участку с кадастровым номером _________________
нормативная (выкупная) цена по состоянию на _________________________
дата
составляет __________________________________________________________
сумма цифрами и прописью
Примечание: _________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Председатель комитета
по земельным ресурсам
и землеустройству
_______________________ __________________
название района, города подпись
_______________________
название субъекта
Российской Федерации
М.П. "___"_________ 199__ г.
Приложение 3