Приложение 2
к Временному положению о порядке
лекарственного обеспечения
населения Пермской области
по бесплатным и льготным рецептам
Штамп ЛПУ
РЕЦЕПТУРНЫЙ ЛИСТ
Ф.И.О. __________________________________________
категория льготы ________________________________
оплата __________________________________________
Адрес ___________________________________________
___________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ Выписано ¦ Отпущено
Дата +--------------------------------------------+-------------------------------------------------
рецепта ¦ Наименование препарата ¦ Подпись ¦ Дата ¦ Количество ¦ Стоимость ¦ Подпись
и номер ¦ и количество ¦ врача ¦ отпуска ¦ ¦ ¦ выдавшего
---------------------------------------------------------------------------------------------------------