Подписной лист
Номер и дата выдачи регистрационного свидетельства инициативной группы по проведению референдума _______________________________________________________________________________________________________
(наименование референдума)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения __________________________________________
_________________________________________________________________________________________________ по вопросу:
(наименование референдума)
______________________________________________________________________________________________________
(формулировка вопроса, выносимого на референдум)
№ | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина | Серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись | Дата внесения подписи |
Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, адрес места жительства, серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или
документа, заменяющего паспорт гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего
его органа), лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы: ____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, его собственноручная подпись и дата ее внесения)