"___"____________199___г.
________________________________________________________________
(наименование организации)
в лице__________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующ____ на основании__________________________ (далее -
Векселедержатель), поручает произвести дробление простого векселя
АО ТПК "Нефтьсинтезмаркет" N_________ выдан "___"_________19 г.,
номиналом____________(_________________________________)рублей,
дата погашения "___"_____________19___г. векселями следующих
номиналов:
1 Номинал________________руб., количество____________штук;
2 Номинал________________руб., количество____________штук;
3 Номинал________________руб., количество____________штук;
4 Номинал________________руб., количество____________штук;
5 Номинал________________руб., количество____________штук;
6 Номинал________________руб., количество____________штук.
Векседержатель: Поручение принял:
____________(___________) _________________(__________)
М.П.