О местном референдуме в Коми-Пермяцком автономном округе (с изменениями на 17 февраля 2005 года) (утратило силу с 29 августа 2007 года)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения местного референдума с вопросом (вопросами) о

"________________________________________________________________" и
зарегистрированную комиссией, организующей местный референдум.

Регистрационное свидетельство N ____, выданное "___"________________.

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (число, месяц в возрасте 18 лет)

Адрес места жительства

Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер, наименование или код органа, выдавшего документ, дата выдачи)

Подпись, дата ее внесения

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа, собиравшего подписи)

_________________________________
            (подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:
_____________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа, представителя инициативной группы по проведению референдума)

_________________________________
             (подпись и дата ее внесения)