ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы главы
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
(наименование поселения)
"_____" ______________ _______ года
(дата проведения выборов)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность главы_________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
(наименование поселения)
___________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
родившегося (родившуюся) ____________________________________________________________________________________,
(число, месяц и год рождения)
проживающего (проживающую) в________________________________________________________________________________
(место жительства (населенный пункт)
работающего(-ую) ____________________________________________________________________________________________,
(место работы (службы), занимаемая должность или род занятий)
____________________________________________________________________________________________________________
(если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе -
сведения об этом с наименованием представительного органа)
____________________________________________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения или избирательного блока, выдвинувшего кандидата,
или слова "независимого кандидата")
____________________________________________________________________________________________________________
(сведения о принадлежности кандидата к политической партии, общественному объединению,
если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться)
____________________________________________________________________________________________________________
(сведения о неснятой или непогашенной судимости и (или) об иностранном гражданстве кандидата - при их наличии)
№ | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число, месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта (или заменяющего его документа), дата выдачи | Подпись избирателя и дата ее внесения (указывается избирателем) |
| |||||
Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего
___________________________________________________________________________________________________________
его документа с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица,
___________________________________________________________________________________________________________
собиравшего подписи, его собственноручная