О первых выборах глав и депутатов представительных органов вновь образованных городских и сельских поселений в Пермской области (с изменениями на 12 мая 2006 года) (утратил силу с 30 мая 2007 года)

Приложение 4
к Закону Пермской области
от 06 мая 2005 года № 2201-485

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов
__________________________________________________________________________________________________
(наименование представительного органа местного самоуправления)

"_____" ______________ _______ года
(дата проведения выборов)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты ________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

(наименование представительного органа местного самоуправления)

по избирательному округу № (в случае, выдвижения по многомандатным избирательным округам, номер избирательного округа не указывается)______________________________________________________________________________________________

                                             (номер или наименование округа)

___________________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося (родившуюся) ____________________________________________________________________________________,

(число, месяц и год рождения)

проживающего (проживающую) в________________________________________________________________________________

                                                          (место жительства (населенный пункт )

работающего(-ую) ____________________________________________________________________________________________,

(место работы (службы), занимаемая должность или род занятий)

___________________________________________________________________________________________________________

(если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе -
сведения об этом с наименованием представительного органа)

___________________________________________________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения или избирательного блока, выдвинувшего кандидата,
или слова "независимого кандидата")

____________________________________________________________________________________________________________

(сведения о принадлежности кандидата к политической партии, общественному объединению,
если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться)

____________________________________________________________________________________________________________

(сведения о неснятой или непогашенной судимости и (или) об иностранном гражданстве кандидата - при их наличии)

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________________

                                                         (фамилия, имя, отчество, серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего

___________________________________________________________________________________________________________

его документа с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица,

___________________________________________________________________________________________________________

собиравшего подписи, его собственноручная